慢性硬腦膜下血腫法醫學鑒定1例

孫英富，張孟周

（1.吉林中正司法鑒定所，吉林 長春；2.司法文明協同創新中心，北京；3.中國政法大學 證據科學教育部重點實驗室，北京）

1 案例資料

1.1 簡要案情

宋某，男，64歲，2020年6月30日交通事故受傷未就醫，兩天后因左眼疼痛、頭痛、頭暈、胸背部疼痛等入某大學附屬醫院治療，診斷為眼瞼裂傷、眶壁骨折、胸椎骨折、肋骨骨折、雙側硬膜下積液等，保守治療后出院；8月21日，因間斷頭暈、頭痛近一周再次入院，復查頭部CT診斷為右側額顳頂部CSDH，行硬腦膜下鉆孔引流術及對癥治療，住院19天好轉出院；12月29日復查頭部CT示左側額顳頂部CSDH，再次入院行硬腦膜下鉆孔引流術及對癥治療，恢復良好。2021年3月，某法院委托我鑒定所對其傷殘等級進行鑒定。

1.2 病史摘要

被鑒定人宋某2020年6月30日發生交通事故，2天后自覺疼痛無消退于7月2日入某大學附屬醫院住院治療，入院查體：上瞼及眉弓部創口已縫合，瞼、球結膜充血、水腫；輔助檢查示左側第2-7肋骨骨折，胸9、11椎體變扁，左眼眶上、下壁骨折等，頭部MRI示雙側額部硬膜下積液，左眼周圍軟組織略腫脹，診斷為眼挫傷、左側多發肋骨骨折，胸9、11壓縮性骨折等，好轉后于7月9日出院。

8月21日至9月9日第二次入院，主訴：車禍傷一個半月，間斷頭痛一周。查體：神清，GCS評分15分，語言笨拙，肢體可自主活動，四肢肌力V級，肌張力正常，雙側病理征陰性。8月21日頭部MRI示右側CSDH，于8月25日行鉆孔引流術，共清除暗紅色粘稠不凝血80 mL，術后引流共計300 mL。出院時情況：一般狀態可，神清語明，四肢肌力、肌張力正常。

2020年12月29 日，因“右側CSDH鉆孔引流術后復查左側出現血腫”第三次入院。入院查體：神志清楚，四肢肌力及肌張力正常，頭CT示：右側頂骨局部骨質缺如，左側額顳頂部CSDH。行鉆孔引流術，撐開硬膜后見紫黑色不凝血涌出，清除黑色粘稠不凝血約70 mL。出院情況：神清語明，四肢肌力V級，病理征陰性。

1.3 法醫學鑒定

體格檢查：步入檢查室，神清語明，查體合作。自訴頭痛、頭暈，有肢體乏力，對傷時經過可回憶大概，否認其他外傷史，左右頂部各可見一圓形鉆孔引流術后瘢痕，左眼周皮膚可見條狀瘢痕，雙側瞳孔等大同圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，鼓腮不漏，口角不偏，伸舌反應正常，左側胸壁廣泛性壓痛陽性，胸廓擠壓試驗陽性，胸9~11椎體棘突處叩、壓痛陽性，腰部活動略受限，四肢肌力、肌張力正常，腱反射對稱，病理反射未引出。

閱片所見：（1）某大學附屬醫院2020年8月21日顱腦MRI（宋某，XXX）示：腦組織體積較小，腦室、蛛網膜下腔略增大，右側額顳頂部顱板下見大片狀異常信號影，較寬處約2.3 cm，T1WI呈高或稍高信號影，T2WI及壓脂像呈高低混雜信號影。右側額顳部、左側額顳頂部蛛網膜下腔增寬，可見條片狀長T1長T2信號影，壓脂像呈低信號，中線結構無移位。（2）某大學附屬醫院2020年7月2日脊柱MRI（宋某，XXX）示：胸9、11椎體略變扁，其內可見長T1信號，周圍可見斑片狀稍短T1、長T2信號影，胸髓內未見明顯異常信號影。（3）某大學附屬醫院2020年8月5日肋骨CT（宋某，XXX）示：左側第2~7肋骨皮質不連續，部分斷端分離移位。（4）某大學附屬醫院2020年12月29日顱腦CT（宋某，XXX）示：右側頂骨局部骨質缺如，雙側額顳頂部、右側枕部顱板下可見條帶狀液體密度及稍高密度影，最寬處約2.0 cm。

法醫學鑒定意見：2020年6月30日交通事故外傷致被鑒定人宋某胸9、11壓縮性骨折，依據《人體損傷致殘程度分級》5.9.6 2條，其脊柱傷情符合九級傷殘；交通事故外傷致被鑒定人宋某后期出現CSDH，行2次鉆孔引流術及對癥治療，依據上述標準中5.10.1 8條，符合十級傷殘；交通事故外傷致被鑒定人宋某左側6根肋骨骨折，依據上述標準中5.10.3 7條，符合十級傷殘。

2 討論

本案被鑒定人宋某車禍外傷史明確，閱片所示胸9、11椎體壓縮性骨折及左側多發肋骨骨折的骨折線清晰，伴有周圍軟組織的出血、水腫等征象，可認定為新鮮骨折，車禍外傷暴力較大，因果關系明確；本案爭議的焦點主要在被鑒定人宋某后期出現的CSDH與本次交通事故之間是否存在因果關系。

CSDH好發于50歲以上老人，常在輕微的頭部外傷后數周甚至數月發生，原因可能與老年性腦萎縮所致的顱內空間相對增大有關，在頭部受到外力作用時，腦與顱骨產生相對運動，使進入上矢狀竇的橋靜脈撕裂出血，出血聚積于硬膜下腔而形成血腫[1]。

有文獻指出，外傷性硬膜下積液（Traumatic Subdural Hydroma, TSH）亦為CSDH的原因之一[2]。TSH是指頭部受外力后蛛網膜破裂，腦脊液流入并積聚于硬膜下腔，好發于額顳部，分急性和慢性：急性多見，常在損傷后數小時內形成；慢性者常有被膜包裹。多發生在對沖性腦挫裂傷部位，外力及原發性腦損傷較輕的情況少見。其因果關系的判定主要依據是否有外傷史、積液是否有動態變化、積液是否有被膜等方面。病情穩定、積液量不多者，多采取保守治療，密切觀察病情演變并CT隨訪。但當硬膜下積液積聚到一定量時，蛛網膜與硬腦膜之間的間距增大超過橋靜脈的長度，可導致橋靜脈斷裂出血而形成CSDH。

CSDH的治療主要是顱骨鉆孔引流術[3]，CSDH復發率較高，有研究證明，血腫密度為高密度/混雜密度、術前中線移位10 mm以上、術后引流量超過200 mL等因素屬于CSDH復發的高危因素[4]。CSDH復發多在同側，亦可在對側，對側復發的案例比較罕見。

結合本案進行分析，被鑒定人宋某既往體健，傷后出現硬膜下積液，外傷史明確，閱其傷時片示硬膜下積液未見明顯被膜，可認定其為較少見的輕微外力作用下導致的單純性硬膜下積液。隨著時間的推移及病情的進展，傷后50 d復查發現其繼發CSDH，結合其硬膜下血腫的發生時間、發展過程及臨床診斷等，均符合CSDH的特點；據其病歷、檢查結果等，被鑒定人宋某無其他外傷史，CT片示被鑒定人宋某存在老年性腦萎縮，其腦組織在顱內活動空間變大，故其CSDH的原因符合因硬膜下積液量增加所致的橋靜脈受拉扯而撕裂出血。綜合分析認定，被鑒定人宋某2020年6月30日交通事故外傷為外力因素，高齡、腦萎縮所致顱內空間增大為自身因素，兩種因素共同作用導致其CSDH的形成，交通事故與CSDH之間存在直接的因果關系。

被鑒定人宋某首次出現CSDH是傷后50 d，右側額顳頂部的硬膜下血腫與傷時硬膜下積液的位置相對應，形成機制為硬膜下積液量增多后引發橋靜脈的撕裂出血，血腫量較大，影像學檢查可見高密度硬膜下血腫，術后引流量300 mL，存在復發的高危因素。術后126 d對側復發，符合硬膜下血腫復發的時間規律，且為較罕見的對側復發。李東等[5]總結了CSDH對側復發的一些特點：①發病年齡均在50歲以上；②均否認術后外傷史；③第1次術后1周及出院時復查腦CT均發現雙側有少量的硬膜下積液；④第2次出血的部位與第1次出血的位置相對應。本案被鑒定人宋某均符合其特點，分析其對側復發的機制可能為：自身高齡且有腦萎縮，顱內空間大，第一次鉆孔引流術后，腦組織向患側移位，使對側的壓力減小而形成硬膜下積液，隨著對側硬膜下積液量的增加，對側腦表面的橋靜脈受牽拉撕裂而形成較罕見的CSDH對側復發。被鑒定人宋某整個病程期間無其他外傷史，可認為其CSDH的復發亦屬車禍的繼發后果。

3 總結

顱內出血在法醫臨床學實踐中非常常見，CSDH是其中一個特殊的類型，由于其發生時間與外傷時間存在一定的間隔，在具體案件中當事人常就此問題提出異議。這就要求司法鑒定人充分了解CSDH的演變規律，詳細了解病史，謹慎思考，全面分析并準確判斷外傷與CSDH之間的因果關系；另一方面，TSH有時癥狀并不明顯，很多鑒定人對其認識不足，同時《人體損傷致殘程度分級》亦未將單純的TSH列入其中，但隨病程進展，患者可能繼發CSDH需行鉆孔引流術治療，而經鉆孔引流術治療后則可依據上述相關標準評定為十級傷殘，故建議廣大司法鑒定人在遇到類似鑒定時要引起重視，不宜過早進行鑒定導致鑒定意見出現偏差。同時，由于老年人身體機能的下降，外傷后應密切關注其恢復情況，病情變化迅速就醫，確保得到及時有效的治療，預防出現其他嚴重后果。