糖尿病患者個體化營養治療的療效觀察

李改蘭，張勤穎，陳芳

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第985醫院，山西 太原）

0 引言

飲食治療是糖尿病綜合治療基本措施之一，飲食治療結合糖尿病教育已成為糖尿病治療中重要的組成部分。個體化營養治療目前被認為是飲食治療+教育的一種效果較好的方法[1]，但目前尚無公認的具體實施方法。2018 年1 月至2019 年12 月，本科對實施個體化營養治療的糖尿病患者120 例進行跟蹤評價，結果顯示糖尿病營養治療采用個體化治療的方法療效顯著，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組120 例，男88 例，女32 例；平均年齡62 歲；符合1999 年世界衛生組織2 型糖尿病診斷標準[2]，除外伴有嚴重感染、腫瘤及嚴重心、肝、腎衰竭等疾病。按照中國人體質指數（BMI）標準[3]，消瘦13 例，體重正常41 例，超重及肥胖66例；平均糖尿病病程5 年；單純糖尿病13 例，合并高脂血癥59 例，合并腎病22 例，合并高血壓51 例，合并高尿酸血癥25 例，合并其他疾病20 例。

1.2 營養治療方法

1.2.1 編排個體化食譜

根據患者BMI、基礎代謝率、活動強度、血糖值、并發癥及合并癥的情況，結合其飲食習慣，確定每日總熱能及三大營養素比例[4]。

1.2.2 對患者及其家屬進行面對面個體化指導

根據患者病情指出禁忌的食物，結合飲食史指出原有飲食結構不合理之處；教會患者及家屬應用食譜的方法，應用本科制定的簡化食物交換份表進行互換；要求每餐均為混合膳食，以保證每餐食物總的血糖指數（GI）均較低[5]；指導患者食物烹調方法，要求患者在自我營養治療初期進行食物稱重，以達到看體積、識重量的目的，對于老年患者，營養醫師通常采用“盤子計劃”方法指導[6]，明確告知其飲食量在相當容器中的體積份額；要求患者自我監測體重、空腹及餐后血糖等指標，觀察變化。

1.2.3 實施個體化飲食教育的方法

患者接受常規糖尿病知識教育，內容包括飲食、運動、藥物、自我監測等知識講座60 min。除接受的常規糖尿病知識教育外，對其實施個體化飲食教育干預：對患者進行飲食治療理論知識的全面講解，重點糾正飲食誤區，強化飲食治療知識；運用食物模型讓患者觀摩實物形態，并指導估算食物重量的方法，指導患者利用食品交換表在同類食品中互換食物品種；制定個體化飲食處方，根據患者身高、體重計算理想體重、BMI，指導患者每日的主食、魚、肉、蛋、奶、蔬菜、水果、油、鹽、水等合理攝入量；鼓勵、指導患者閱讀免費發放的DM飲食指南手冊，讓患者進一步掌握飲食方面的知識，復習、鞏固所學內容。每3 個月來醫院隨訪1 次，每次約30～60 min，來訪時攜帶隨訪前1 周的飲食記錄表，研究者對其進行糖尿病飲食自我管理狀況的評估、接受飲食知識、行為的強化教育指導。

1.2.4 患者有就診檔案

患者住院期間由責任護士監督患者按食譜進食，出院后由營養醫師按就診檔案每月進行電話隨訪；患者出院后6 個月內參加2 次內分泌科舉辦的糖尿病沙龍講座，強化糖尿病營養治療知識；監測患者BMI 值、血糖、血脂、糖化血紅蛋白，對有異常變化者分析原因并調整食譜，督促患者按糖尿病食譜進食，使改良后的飲食逐漸成為患者自覺認可并能夠長期堅持的新的飲食模式，最后由營養醫師對患者各指標進行監測和評價。

1.3 主要觀察指標

個體化營養治療前后各指標變化，包括BMI、空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇。

1.4 統計學方法

本研究采用SPSS 17.0 軟件進行數據統計分析，對患者個體化營養治療前后BMI、血糖、血脂等指標變化采用配對t檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

糖尿病患者個體化營養治療前后各指標比較。個體化營養治療6 個月后，患者空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白均較治療前顯著下降（P＜0.05），體質指數、甘油三酯、膽固醇等指標均有下降趨勢，但無統計學意義，見表1。

表1 120 例患者個體化營養治療前后各指標比較（±s）

表1 120 例患者個體化營養治療前后各指標比較（±s）

指標 治療前 治療6 個月體質指數（kg/m2） 23.9±2.5 23.3±2.3空腹血糖（mmol/L） 9.5±2.7 6.2±1.4餐后2 h 血糖（mmol/L） 14.6±3.7 8.3±2.5糖化血紅蛋白（%） 9.6±1.9 6.4±1.7甘油三酯（mmol/L） 2.2±1.8 1.5±0.3總膽固醇（mmol/L） 5.4±1.1 5.0±0.7

3 討論

本文所探討的個體化食譜、個體化指導加隨訪制度的個體化營養治療方法符合現代綜合治療要求，是一種科學、便捷、經濟、高效具有可操作性的方法，但對實施者要求較高，需要既熟悉臨床疾病又深諳營養學知識。

3.1 個體化營養治療的必要性

國際糖尿病聯盟（IDF）提出糖尿病綜合治療的5 項基本措施為營養治療、體育鍛煉、藥物治療、糖尿病教育和自我血糖監測[7]，其中營養治療要求根據患者病情、飲食習慣、年齡、文化程度、經濟條件等進行個體化指導。傳統的講座教育形式已滿足不了這樣的要求[8]，《中國糖尿病防治指南》也提出要為患者提供個體化的飲食方案。

3.2 個體化治療的科學性

3.2.1 根據并發癥、合并癥制定個性化營養方案

臨床上單純糖尿病患者很少,大多數患者伴有各種糖尿病并發癥、合并癥，而每種疾病在營養治療上又有所差別；臨床治療方法包括是否注射胰島素及胰島素的類型，而治療期間患者血糖控制情況、是否有低血糖反應等影響飲食餐次分配及每餐熱能及營養素的比例，這就要求營養醫師根據患者制定病情營養方案。

3.2.2 根據個體化食譜進行個體化指導

使患者明確禁忌的食物、可以攝取的食物、每日食物量是多少、如何分配餐次、按血糖指數選擇食物；使患者熟練掌握按“份”食物交換，靈活搭配，很好地執行食譜，既科學又簡便易掌握，對于老年患者提供的“盤子計劃”更簡化了他們的計算過程。個體化營養治療強調尊重患者個人飲食習慣，是在其原有飲食結構上進行調整，患者對食譜的依從性、堅持性較高。

3.2.3 隨訪制度保證了營養治療的連續性

本研究中糖尿病患者在接受個體化營養治療后BMI、血糖、糖化血紅蛋白、血脂均有顯著下降，驗證了個體化治療的科學性。

3.2.4 個體化飲食強化教育明顯提高患者的飲食治療依從性

糖尿病飲食療法通常需要計算和稱量飲食的重量，熱量計算復雜、抽象，具體操作時比較麻煩。本研究在實施中我們首先根據患者的身高、體重、年齡、活動情況等指標給出飲食處方，指導患者各種食物，如主食、肉、蛋、奶、油、鹽、水、水果、蔬菜等的每日具體攝入量，并讓患者做飲食記錄以觀察每日攝入的食物量是否合理，進而評價飲食總熱量及飲食結構是否合理。

3.2.5 利用食物模型、估算食物重量簡易方法有利于增強教育效果

本研究中我們除了給出每位患者各類食品的具體攝入量外，還通過讓患者觀看食物模型，將抽象的食物重量數字形象化、具體化，使患者看得見、摸得到，能真實感受各種常用食物的重量、容積、體積，把握飲食熱量計算中的熱量、克、毫升等抽象概念，使患者更容易學習。同時教給患者估算食物重量的一些簡單方法，如建議患者用固定容器量取米、面并計量，利用面包、餅干的外包裝計量估算每片食品的量，家中的5 kg 油、500 g 鹽能夠吃多少天等。當患者對食物的具體量有了直觀的了解后，指導其利用食品交換表在同類食品中互換食物品種。從而較為準確地攝入建議的食物量。通過飲食記錄和食品交換表，指導患者關注各類食品對自身代謝的影響，逐漸調整飲食量和飲食結構，注重飲食種類的搭配、食物品種的多樣性，通過在日常生活中實踐、體驗、記錄，隨訪中與研究者討論，從而將掌握的營養知識應用到自身，逐漸改變不良生活習慣，建立正確合理的飲食模式。

3.3 飲食治療作為綜合治療的重要部分，對代謝指標也產生著積極影響

本研究通過實施飲食教育干預后，患者食物總熱量及飲食結構的合理率明顯高于干預前，顯示實施個體化教育干預有效地提高了患者飲食調控的能力。同時，通過教育、飲食、運動、藥物等綜合治療，患者的血壓空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白等代謝指標均較實驗前明顯降低，顯示了個體化飲食教育干預作為綜合治療的重要部分，對代謝指標也產生著積極的影響，起到了輔助治療作用。

本研究結果顯示個體化飲食強化教育可明顯提高患者的飲食治療依從性，利用食物模型、估算食物重量簡易方法有利于增強教育效果。飲食治療作為糖尿病綜合治療的重要部分，對患者的代謝指標也產生著積極的影響。本研究結果的觀察時間有限，有待于今后進一步隨訪、觀察飲食教育的遠期效果。