采用歸類法認識疾病的本質

孫 芳

（濟南市社會福利院醫療康復科，山東 濟南 250000）

齊某民，男，50歲 ，主訴：右脅肋疼痛不適2年余，加重1周。病史：該患者2年前因脅痛，胃脹不適去醫院就診，診斷為乙肝小三陽，期間未規律用藥（具體用藥不詳），右脅肋脹悶疼痛不適，伴泛酸燒心，咽干口苦，尿道灼熱，飯后加重2年余，近加重一周，現右脅肋部疼痛不適，胃脹、反酸、咽干、口苦，噯氣時作，小便頻數，排尿灼熱，急迫，澀痛，舌體胖大，舌質紫暗，苔黃膩，脈弦滑。

輔助檢查：乙肝六項示：HBsAg+、HBeAg+、HBcAb+、PresAg+

生化提示：ALT：106u/l、CHE：11550 u/l；HBV-DNA：HBV-DNA3.67×10*7

彩超示：1、肝彌慢性聲像，2、慢性膽囊炎，3、脾、胰腺未見明顯異常聲像。

B超：肝彌漫性改變 慢性肝損傷 膽囊壁粗糙

脅痛是指因脈絡痹阻或脈絡失養，引發以一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現的病癥[1]。

《醫宗金鑒》：“其兩側自腋而下，至肋骨之盡處，統名曰脅[2]。

脅痛在臨床上是一種比較常見的病證，現代醫學中以肋痛為主要臨床表現的多種疾病， 均可導致脅痛，如急、慢性肝炎、急、慢性膽囊炎、帶狀皰疹、膽石癥、肋間神經痛等，中醫均可參考脅痛辨證論治[3]。

鑒別診斷：

脅痛與胸痛鑒別：脅痛和胸痛均可因情志不舒、肝氣郁滯所致[4]，但胸痛病位主要在于心肺，其表現以胸痛為主，并兼見心悸、胸悶等；而脅痛部位在于脅肋部，并伴有口苦、善嘔、目眩等[1]。

脅痛與胃痛鑒別：脅痛與胃痛均有肝氣郁滯的相類病機[5]，但胃痛病位主要在胃，疼痛部位亦以胃脘為主，兼見噯氣頻作、嘈雜吞酸等；而脅痛疼痛位于脅肋，兼有口苦、目眩、善太息等。

脅痛與懸飲鑒別：懸飲亦可見脅肋疼痛，但病位主要在于肺[6]，多表現為飲留脅下，胸脅脹痛，持續不已，伴咳嗽，咳痰，呼吸時疼痛加重，常喜向病側睡臥，患側肋間飽滿，叩呈濁音，一般不難鑒別。

脅痛與黃疸、積聚、鼓脹有相同或相似的病機，且疾病過程中均可出現脅肋疼痛[7]，但黃疸以身目發黃為主癥，積聚以腹中結塊為主癥，鼓脹以腹大如鼓、青筋暴露為主癥[8]。

《醫方考·脅痛門》：“脅者，肝膽之區也[9]” 《內經》研究表明肝膽病變和脅痛的發生有主要的關系,《素問臟氣法時論》：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒[10]”《靈樞·經脈》：“膽足少陽之脈，是動則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉側[11]” 脅痛與多臟腑功能失調相關，但病位主要在于肝膽[12]。醫家在《內經》研究的基礎上，對脅痛病因病機治療的認識研究，有了進一步發展,《丹溪心法·脅痛》：“有氣郁而胸脅痛者，看其脈沉澀，當作郁治” 《景岳全書·脅痛》指出，情志、飲食、房勞等關系與脅痛的發生最為密切《類證治裁·脅痛》將脅痛的病因進一步劃分，提出可分為肝郁、肝瘀、痰飲、食積、肝虛等諸類，對辨證論治也做出了一定貢獻。

辯證分析：本病應辨別外感內傷、辨在氣在血、辨在臟在腑、辨別屬虛屬實，外感濕熱邪毒侵襲肝經，肝膽疏泄失職，肝脈失和，氣機不暢，則脅肋脹悶，疼痛；濕熱中阻，升降失常則脘腹痞悶、惡心，厭食油膩[6]；肝郁化熱、肝氣橫逆犯胃則胃脹，泛酸，咽干，口苦；濕熱下注膀胱則小便頻數，排尿灼熱，急迫，澀痛；舌質紫暗，苔黃膩，體胖，脈沉滑，為脾虛，濕熱內蘊之象。

診斷：脅痛（肝膽郁熱）

治法：疏肝理氣，清熱利濕

方藥：柴胡15克、海螵蛸35克、煅瓦楞35克、浙貝母35克、煅牡蠣35克、垂盆草25克、半枝蓮35克、白花蛇舌草35克、虎杖15克、連翹25克、板藍根25克、蚤休15克、焦白術35g克、茯苓25克、佛手15克、砂仁15克、蘇子15克、六曲15克、 陳皮15克、豬苓25克、白茅根30克、萹蓄20克、瞿麥15克、黃柏15克、沙參15克、三棱1 5克、莪術15克、丹參15克。15劑后上述癥狀明顯好轉，原方基礎上增減，繼續調理。

本方柴胡疏肝行氣，海螵蛸、煅瓦楞、浙貝母、煅牡蠣制酸止痛，現代藥理研究表明海螵蛸與瓦楞子配伍，能有效緩解燒心反酸癥狀，減輕胃脘疼痛，其所含成分能夠中和胃酸，兼以止血，有效促進潰瘍的愈合；半枝蓮、白花蛇舌草、虎杖、連翹、板藍根、蚤休可以清熱解毒化瘀，焦白術、茯苓益氣健脾；佛手、砂仁、蘇子行氣和胃；六曲、陳皮消食化積；豬苓、白茅根、萹蓄、瞿麥、黃柏清濕熱，利尿通淋；沙參養陰益胃，使得利尿不傷陰；三棱、莪術、丹參 化瘀散結炎癥吸收。

本病的致病途徑雖有外感、內傷之分，病位有在氣在血、屬臟屬腑之異，疼痛性質有虛實之辨，但總不能脫離肝膽，逾越“不通則痛”“不榮則痛”之理。故在治療上，不通則痛者屬實，宜疏導之法使之通；不榮則痛多虛，宜濡潤之法使榮，滋養之法適時則用[1]；邪毒內侵，病位在肝膽和膀胱，邪勝正實，預后良好該病人已造成肝功能損害，當前治療重點抗病毒和保肝治療。根據中藥的藥理作用以疏肝理氣、清熱利濕、化瘀解毒為主治則，輔以益氣健脾，清熱利濕。

歸類法是臨床最常用的診斷思維方法，指對復雜病情通過歸類分析而達到明確診斷的思維方式，即將患者表現的各種癥候，按照辨證要素進行分類歸納，或按病類進行區分，即據證分組，有機結合，從而認識病變的本質如本病主證右脅下疼痛是病位在肝的表現。噯氣時作，泛酸，胃脹不舒，是胃氣上逆之證。小便頻數，排尿灼熱，急迫，澀痛為濕熱下注膀胱之侯，從而把似乎孤立的每個癥狀串聯起來，從中認識當前病變的本質，再按中醫學理論進行分析判斷，可知為肝氣犯胃，濕熱下注證。

臨床上應注重中藥藥理學的應用，中醫的治療特點是整體觀念和辨證論治，要采用天人合一和四診合參的方法，因時因地因人而治。隨著現代人對中藥的藥理研究更加深入和了解，現代醫家在用藥上也有所體現。