術前跟骨牽引應用于經皮鎖定鋼板內固定治療脛腓骨遠端骨折的效果分析

譚 龍，趙偉華，謝雅藝

脛腓骨遠端骨折多由高能量暴擊造成，臨床常伴有滋養動脈斷裂，延長骨折愈合時間，有些甚至會導致下肢缺血最終發生壞疽[1]，嚴重影響患者身心健康。目前，臨床較為先進的手術治療方式為經皮鎖定鋼板內固定術，此術式屬于微創手術，對患者身體損傷較小，但是術前閉合復位是否良好是手術成功的關鍵步驟。目前，對于術前骨折復位方式的臨床研究較少，常規石膏外固定機動性較差，操作過程中容易過緊或過松，甚至影響血運；而跟骨牽引屬于持續動態復位[2]，過程細微緩慢。本研究旨在探討術前跟骨牽引與常規石膏外固定對于經皮鎖定鋼板內固定治療脛腓骨遠端骨折效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年9月～2017年9月我院收治的58例脛腓骨遠端骨折患者為研究對象。納入標準：影像學檢查確診為脛腓骨遠端骨折；患者自愿接受手術；認知功能正常；患者及家屬均了解本研究內容并簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重心、肝、腎等重要臟器疾??；有手術禁忌證。本研究經醫院相關倫理委員會審核批準，上報相關部門備案。按術前固定方式不同將58例患者分為兩組。對照組28例，男18例，女10例；年齡18～68(39.32±7.26)歲；病程5～15(9.17±1.05)d；交通事故致傷10例，摔傷18例；Gustilo骨折分型：Ⅰ型 7例，Ⅱ型11例，Ⅲ型10例。觀察組30例，男19例，女11例；年齡17～68(39.85±7.15)歲；病程5～14(9.16±1.04)d；交通事故致傷11例，摔傷19例；Gustilo骨折分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例。兩組患者一般資料具有可比性。

1.2方法 術前兩組患者均常規鎮痛及消腫。對照組給予常規石膏外固定，注意松緊適度，避免過緊或過松，過緊影響下肢血供，過松影響固定效果。

觀察組給予術前跟骨牽引，牽引重量設置為5 kg左右，牽引過程中根據患者體重調整牽引重量，保持踝關節處于中立位置，緩慢持續牽引。

兩組患者外固定及牽引結束后進行X線復查，對線、對位良好且小腿軟組織情況好轉后擇期手術。術中兩組患者均取仰臥位，全身麻醉后在C型臂X線機透視下觀察復位情況。首先在腓骨前緣有限切開，作L型切口進行復位，切口向前內側剝離適當顯露脛骨遠端關節面；優先進行腓骨骨折復位并按照健側肢體長度恢復腓骨長度，其次采用腓骨外側鎖定板進行固定，然后復位脛骨遠端骨折塊；盡量恢復脛骨遠端關節面平整度，如為粉碎性骨折，可將骨片及周圍軟組織一起復位，以克氏針臨時固定；確定復位良好后于內踝前方做小切口并插入內側鎖定板，X線下觀察鋼板位置良好后置入螺釘加壓固定，縫合手術切口。術后行常規鎮痛、預防感染及血栓等處理。根據患者情況，1個月內建議拄拐行走。兩組術后均定期隨訪10個月，觀察并記錄患者恢復情況。

1.3觀察指標及評價標準 比較兩組治療效果，治療前后疼痛(VAS)評分、愈合時間、感染率及膝、踝關節受限率。①術后10個月行X線復查提示，骨折處有連續骨折線形成，接近于解剖復位，且膝關節、踝關節的屈伸范圍分別位于0°～20°、0°～10°之間，為顯效；X線復查提示骨折線模糊且患肢縮短>2 cm，膝關節屈伸范圍在20～35°，且踝關節屈伸范圍在10～15°，為有效；X線復查提示骨折愈合不徹底，且未達到上述標準，為無效?？傆行?(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。②采用VAS疼痛評分評價患者治療前后疼痛情況，分值0～10分，得分越高表示疼痛越重。③比較兩組愈合時間及并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組治療效果比較 見表1。觀察組治療后總有效率為96.67%，高于對照組的75.00%，組間比較差異顯著(χ2=4.04，P<0.05)。

2.2兩組治療前后疼痛VAS評分及愈合時間比較 見表2。兩組患者治療前疼痛評分無明顯差異(P>0.05)；治療后兩組患者疼痛評分均較治療前降低(P<0.01)，觀察組降低幅度大于對照組(P<0.01)。治療后觀察組愈合時間短于對照組(P<0.01)。

表2 兩組治療前后疼痛VAS評分及愈合時間比較

2.3兩組術后并發癥發生情況比較 見表3。觀察組術后發生踝關節活動受限1例，并發癥發生率為3.33%(1/30)；對照組術后發生踝關節活動受限3例，感染及膝關節活動受限各2例，并發癥發生率為25.00%(7/28)；觀察組并發癥發生率低于對照組(χ2=4.04，P<0.05)。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較 [例(%)]

3 討 論

脛腓骨遠端骨折多由于高處摔落、跑動扭挫、交通事故等造成，在臨床上較為常見。骨折多表現為粉碎性或橫斷性[3]，嚴重影響患者的生活質量。目前，對于脛腓骨遠端骨折的治療以解剖復位、恢復關節早期活動為主[4]，多采用經皮鎖定鋼板內固定術，而術前的骨折復位臨床主要采用石膏固定或跟骨牽引方法，本研究就兩種術前固定法對患者骨折恢復的影響進行探討。

經皮鎖定鋼板內固定術成功與否至關重要的基礎是術前復位，術前跟骨牽引通過持續、緩慢、柔和、動態的牽拉力對患者移位的骨折端進行復位，牽拉過程中避免了人為暴力對骨折部位的二次損傷，同時減少了對骨折周圍血管、組織、神經的損傷，利用機體本身肌肉組織及韌帶的整復作用達到解剖復位的目的[5]。

本研究結果顯示，觀察組治療后總有效率高于對照組，說明術前跟骨牽引有利于患者骨折的恢復。治療后觀察組疼痛評分低于對照組，愈合時間短于對照組，說明術前跟骨牽引可減輕疼痛程度，縮短骨折愈合時間。究其原因，可能術前復位患者疼痛感較強，采用石膏固定可能造成肌肉水腫、神經受壓等而加重疼痛程度，而跟骨牽引的過程緩慢，操作柔和，力量均勻，可減輕疼痛感；另外跟骨牽引對線、對位較好，有利于手術操作，并可盡早進行康復鍛煉，從而縮短骨折愈合時間。

治療期間觀察組并發癥發生率低于對照組，表明術前跟骨牽引可避免患者術后感染，并促進膝關節及踝關節的功能恢復。原因可能是通過跟骨牽引后使骨折端成中立位，操作中抖動踝關節可使脛腓骨不穩定性遠端骨折自動復位，恢復良好的對位及對線[6]。同時跟骨牽引與石膏固定相比，更有利于保護皮膚、及時處理傷口而避免感染的發生[7]。

綜上所述，術前跟骨牽引應用于經皮鎖定鋼板內固定治療脛腓骨遠端骨折，可提高治療有效率，減輕患者疼痛，縮短愈合時間，且并發癥發生率較低。