糞便鈣衛蛋白在炎癥性腸病和功能性腸病鑒別診斷中的臨床應用

葛秋霞 婁鑒芳

（南京醫科大學第一附屬醫院檢驗學部，江蘇 南京 210029）

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是一類發病機制和病因均尚未明確的慢性腸道炎癥性疾病，與免疫、壓力等多種因素有關[1-2]；臨床癥狀以腹痛、腹瀉、糞便性狀改變為主，通常呈現反復發作的特點，主要包括潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩?。–rohn’s disease，CD）兩大類。鈣衛蛋白（calprotectin，CPT）為一種鈣結合蛋白，具有免疫調節、抗細胞增殖、誘導細胞凋亡等作用[3]。CPT還具備抗蛋白酶活性，在胃腸道中可抵抗酶降解，并能在多種環境中保持穩定[4]。外周血中的CPT主要反應全身系統的炎癥狀況，且糞便中CPT的含量顯著高于外周血中及其他體液中[5]。因此，當內窺鏡和影像學檢查都不適合作為評估手段時，CPT可作為一項替代檢查應用于IBD的診斷和鑒別診斷中。作為一項非侵入性、廉價的檢查， CPT已被證實在IBD的診斷、活動期判斷以及療效、復發預測等方面發揮了重要作用，在疾病管理方面可以減少相當一部分的結腸鏡檢查[6]。由于IBD活動期臨床表現常需要與結腸癌、腸易激綜合征（irritable bowel disease, IBS）進行區分，本研究中通過對不同性質腸病患者糞便中CPT水平的觀察，判斷其在鑒別診斷及病情判斷中的意義。

1 病例與方法

1.1 病例 收集2018年5—11月在南京醫科大學第一附屬醫院消化科住院的221例IBD患者及30例IBS患者（按羅馬Ⅲ標準確診）的糞便標本，其中IBD患者中UC患者57例，中位年齡55歲；CD患者164例，中位年齡41歲；診斷符合我國最新的《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》相關診斷標準[7]。均排除類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、近2周使用非甾體類抗炎藥或質子泵抑制劑、酒精成癮、拒絕活檢患者。對照組選擇同期在我院行健康體檢者120例，排除消化道相關疾病及消化道藥物用藥史，且各項實驗室檢查指標均正常。依據UC 內鏡下嚴重度指數（UCEIS）評分方法將UC分為輕度（11例）、中度（23例）、重度（23例），依據簡化CD內鏡活動評分（simplified endoscopic activity score for Crown’s disease, SES-CD)將CD分為輕度（36例）、中度（55例）、重度（73例）[7]。

1.2 糞便CPT檢測方法 糞便標本均為行內鏡檢查前2 d留取，留取糞便量約為5～10 g。采用糞便CPT酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測試劑盒（瑞士Bulmann公司）、FC酶標儀（美國Thermo Fisher公司）進行糞便CPT檢測。用一次性容器留取糞便標本，電子天平稱取0.5～1.0 g，按質量：體積為1∶4的比例與提取液充分混勻2 min后，吸取1.0 mL于EP管中高速離心5 min，取上清液待用。將上清液與樣本稀釋液以1∶50的比例稀釋，取100 μL稀釋后的樣本按試劑盒內說明書進行操作，以結果≥50 μg/g判定為糞便中CPT陽性。

1.3 統計學分析 采用SPSS17.0及Graphpad X7軟件進行數據處理及分析。正態分布的計量資料以表示，非正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距[M（P25～P75）]表示，計數資料以例數和百分率（%）表示。計量資料的多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，組間兩兩比較采用擴展t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 UC、CD、IBS和對照組的一般資料比較 各組患者年齡及性別構成之間差異無統計學差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 UC、CD、IBS、對照組年齡及性別的比較

2.2 各組糞便CPT水平的比較 對照組糞便CPT陽性率為0；IBS組糞便CPT陽性率高于對照組（P<0.05），糞便CPT水平高于對照組但差異無統計學意義（P>0.05）。UC、CD組CPT陽性率均明顯高于對照組和IBS組（P<0.001），且兩組糞便CPT水平均明顯升高（P<0.001）。見表2。

表2 各種腸病患者及對照組糞便CPT陽性率和含量的比較

2.3 不同嚴重程度的UC和CD患者糞便中CPT水平比較 UC、CD組糞便中CPT水平均隨病情嚴重程度加重而增高，輕度、中度、重度組組間兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05）。在輕度患者中，UC的糞便中CPT水平明顯高于CD，而在中、重度患者中，UC和CD的糞便中CPT水平差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 不同程度UC、CD患者糞便CPT水平比較[M(P25,P75)，μg/g]

2.4 糞便中CPT水平用于診斷UC和CD的受試者工作特征曲線（ROC）的效能 糞便中CPT水平為49.8 μg/g時為CD診斷的最佳臨界值，此時糞便中CPT用于診斷CD的敏感性為94.56%，特異性可達到100.00%，曲線下面積（AUC）為0.98，95% CI為0.98～1.00； 61.1 μg/g為UC診斷的最佳臨界值，此時糞便中CPT用于診斷UC的敏感性為91.23%，特異性可達到100.00%；AUC為0.94，95% CI為0.89～0.99。見圖1和圖2。

圖1 糞便中CPT診斷CD的ROC曲線

圖2 糞便中CPT診斷UC的ROC曲線

3 討 論

IBD是一種反復發作的慢性非特異性腸道炎癥，其臨床癥狀特異性不強，有時需要與一些功能性腸病進行區分。目前內鏡檢查是IBD的主要確診手段，但整個操作過程較為繁瑣，且影響因素較多，因此不適用于大規模篩查。能客觀反映腸道炎癥的標記物有多種，如血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）等[8-9]，但相對來說缺乏特異性。CPT是一種主要存在于中性粒細胞、單核細胞及活化巨噬細胞胞質中的較豐富的蛋白，在炎癥過程中被釋放出來，由于其特異性較高和穩定性好，被越來越多地用于臨床相關疾病的輔助診斷。研究表明，IBD患者腸道病變部位的黏膜及黏膜下層出現了大量CPT陽性的中性粒細胞和活化巨噬細胞[10]，含量明顯高于其他部位，CPT釋放出來后可通過檢測糞便中的含量來反映腸道內炎癥的嚴重程度[11]。此外，有研究報道糞便中CPT可用于判斷IBD炎癥的活動性，可作為無創診斷和監測IBD患者疾病活動性的工具[12]。

本研究中比較了不同腸道疾病及不同嚴重程度IBD患者的糞便CPT含量，發現，器質性腸道疾?。║C和CD）患者的糞便CPT含量明顯高于功能性腸?。↖BS）患者及對照組，而功能性腸病組糞便CPT含量較對照組雖有增高，但差異無統計學意義(P>0.05)。這是因為在腸道出現器質性改變后，主要存在于中性粒細胞胞漿中的CPT隨著中性粒細胞的遷移、聚集進入腸腔并被大量釋放，因此糞便中的含量顯著增高。表明糞便CPT含量可用于判定腸道炎癥[5]，且在反映腸道炎癥狀態方面相對準確。而功能性腸病由于多由神經、心理因素誘發腸功能紊亂導致腸道動力功能障礙而引起，不存在腸黏膜的炎癥和組織損傷,因而缺乏中性粒細胞和活化巨噬細胞的募集，所以糞便中CPT水平未見明顯波動。

糞便CPT與腸黏膜中的CPT在一定程度上呈正相關，可以反映CD活動程度和腸道黏膜愈合情況，與臨床評分系統和內窺鏡下病變相關，被認為是預測臨床復發或緩解的可靠生物標志物[13-15]。本研究中發現，在CD和UC患者中，隨著腸黏膜炎癥程度的升高，糞便中CPT也出現了顯著升高。在UC患者中，糞便中CPT水平隨著腸黏膜病變程度的加重而顯著升高，這與Nakov等[12]報道糞便CPT水平與內鏡結果呈顯著正相關的結果一致。一項前瞻性多中心研究顯示，在靜態UC患者中，糞便CPT預測比糞便免疫化學試驗（FIT）預測更準確[16]，其優越性體現在區分炎癥水平，特別是與低度黏膜活性中的獨特性方面相關。

本研究中， IBS組有小部分患者糞便CPT呈陽性，但水平與對照組比較差異無統計學意義，研究結果與以往報道近似[18]，推測有可能因應激、飲食、藥物等因素導致； CD組的陽性率最高，其次為UC組。在輕度UC和CD組中，UC組的糞便CPT含量顯著高于CD組；而在中、重度組中，UC組的糞便CPT含量與CD組差異無統計學意義（P>0.05）。提示在糞便CPT陽性的IBD患者中，CPT輕度升高時，可以區分輕度UC和輕度CD，輕度UC患者的糞便CPT含量顯著高于輕度CD患者；但在腸道病變活動性程度較嚴重時，無法區分UC和CD，但可以將IBD與IBS區分開來。有報道，區分UC和IBS的最佳臨界值為188 μg/g[17]。本研究中輕度UC患者糞便CPT水平約184 μg/g，與該結論基本一致，可以用于鑒別UC和IBS（IBS患者糞便CPT水平36 μg/g）。

CPT作為糞便中的一種炎癥反應性蛋白，在反映各類慢性炎癥性疾病的內鏡下表現及活動程度上優于多種血清類標記物，并且與其呈正相關[18-19]。本研究通過對正常對照組、功能性腸道疾病、器質性腸道疾病患者的糞便CPT進行分析發現，糞便中CPT陽性且水平明顯升高者診斷UC或CD的特異性可達到100%，可以很好地與IBS等疾病進行區分，并且在其水平尚未達到顯著升高時即表現出較高敏感性。此外，糞便CPT陰性結果可以幫助排除具有腹瀉、腹痛和便秘癥狀的腸道功能性疾病。糞便CPT檢測標本易獲取，且方便進行反復檢測，可作為代替內鏡進行臨床篩查和監測IBD的工具。