醫保政策知識解答

一、北京醫保政策

王大姐聽說一家民營醫保定點醫療機構治療消化不良很好，想去該醫院就診但不知道是否與公立醫療機構報銷比例一致，看病是否需要帶社?？?。

1 什么是定點醫療機構，參保人員如何選擇？

答：定點醫藥機構是定點醫療機構（定點醫院）和定點零售藥店（定點藥店）的統稱，是與市醫療保障局醫療保險事務管理中心簽訂服務協議，為基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫院、藥店。

參保人員首次參保時選定自己的定點醫院，目前，可以選擇4～5 家（其中需包括1家社區醫療機構）。此外，本市所有定點中醫醫院、定點?？漆t院和定點A類醫院為參保人員共同的定點醫院，無需選擇。個人也無需選擇定點藥店，在本市任意一家定點藥店按規定購藥，都可納入醫保報銷范圍。

小知識：您可登陸“北京市醫療保障局官網”，在首頁“政務服務”欄目下的“便民查詢”模塊中查詢本市“定點醫療機構”、“定點零售藥店”以及“北京市基本醫療保險A類定點醫療機構名單”。

2 民營醫保定點醫療機構是否與公立醫療機構報銷比例一致？

答：醫保政策規定，只要是在定點醫療機構就醫，報銷比例只與參保人的身份（職工、居民，在職、退休等）和醫療機構的級別有關，與醫療機構的公立、民營屬性無關。一般來說，職工的報銷比例比居民的高，退休人員的報銷比例比在職職工的高，級別越低的醫院報銷比例越高。只要是在定點醫療機構就醫，報銷比例通常只與自己的參保身份和就醫的醫療機構級別有關，完全不用擔心去民營醫院看病報銷得少。

3 看病沒帶社?？?，醫療費用能報銷嗎？

答：需要區分急診、普通門診兩種情況。如果到醫院掛急診號看病，只要是本市醫保定點醫院，帶不帶社?？?，醫療費用都可以報銷。出示社?？ň歪t的，只需支付個人自付部分；未出示社?？ň歪t的，需個人先全額墊付，保留好醫院開具的收據、處方、診斷證明等材料，交由單位（或社保所）到區醫保經辦機構進行手工報銷。

如果到醫院掛普通門診號看病，持社?？ㄔ诒救硕c醫院看病的，醫保給予實時報銷。未持社?？ɑ虺稚绫？ㄔ诜潜救硕c醫院看病的，醫保不予報銷。

社?？▉G卡、損壞或新參保未發卡的人員，需憑《新發與補（換）社會保障卡證明》就醫，由醫院上傳就診數據，醫保才給予報銷。

4 哪些情況下發生的全額墊付醫療費用，可通過單位或社保所申請手工報銷?

答：參保人員參保后未發卡、急診未持卡、手工報銷壓卡、住院出院結算期間壓卡、補換社?？?、單位欠費期間等情況就醫的；以及實施計劃生育門診手術、定點藥店外購藥品時因醫保系統問題未能實時結算等符合醫?；鹬Ц稐l件的，由個人全額墊付醫療費用，保留好醫院開具的收據、處方、診斷證明等材料，交由單位（或社保所）到區醫療保險經辦機構申請手工報銷。

5 新參保還未發社?？ɑ蜓a（換）社?？ㄆ陂g，醫療費用怎么報銷?

答：新參保未發社?？ㄆ陂g、因社?？〒p壞或丟失等原因申請補辦社?？ㄆ陂g，《新發與補（換）社會保障卡證明》可作為參保人員的就醫憑證，每次掛號、交費時需主動出示，定點醫院根據《新發與補（換）社會保障卡證明》采集有關信息，并上傳就診數據，個人需全額墊付醫療費用，保留好醫院開具的收據、處方、診斷證明等材料，交由單位（或社保所）到區醫療保險經辦機構進行手工報銷。

例如，小王臨時到上海出差，并未辦理到上海的異地就醫備案，在出差途中，突發急性腹痛，就近在某醫保定點醫院急診就醫，經治療確診為急性腸胃炎。小王屬于北京參保職工，本次急診醫療費用可以回到北京手工報銷嗎？費用是否都能報銷呢？

小王的費用可以報銷。小王出院后可以憑醫院開具的急診證明材料和其他醫療費用相關票據回參保地手工報銷。按照國家政策，在醫保定點醫療機構產生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，應按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。需要注意的是，此類異地急診就醫，除當次的醫療收費票據外，就醫者一定記得及時向就診地醫療機構索取急診證明、藥品處方和費用明細等報銷所需的材料。

6 參保人員在外地門（急）診就醫，回北京手工報銷時需要提交哪些申報材料?

答：當參保人在外地門（急）診、急診留觀室或住院治療發生費用之后，在申請報銷時需提供社?？跋鄳悇e的醫療收費票據、門診處方（不提供門診處方的地區，可提供在定點醫院當次就診時有記載的門診病歷手冊）、住院病歷、費用明細單、費用清單、急診診斷證明或出院證明等材料。

7 醫保藥品目錄對藥品適應證范圍有規定和限制嗎?

答：按照基本醫療保險藥品目錄規定，對醫保藥品目錄內有報銷限制規定的藥品，在規定范圍內使用，醫?；鹩枰詧箐N；醫保藥品目錄內沒有特別規定的，按藥品說明書適應證用法、用量等規定合理使用，發生的藥品費用醫?；鹩枰灾Ц?。

例如，老王參加的是居民醫保，年初被查出來得了腫瘤，醫生說治療費用需要幾萬元，超出了當地基本醫保的封頂線。超出基本醫保封頂線的部分都要老李自己出錢嗎？有沒有什么其他方法降低老李的負擔？

老王在最開始的治療時可以辦理門診特殊病，符合門診特殊病要求的藥品或檢查可以按照住院比例報銷，減輕費用壓力。

超過基本醫保封頂線的部分，可根據實際醫療費用負擔情況，納入城鄉居民大病保險范圍。大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸，主要對大病患者高額醫療費用在基本醫保支付基礎上再給予進一步支付。對參保居民經基本醫保支付后，超出大病保險起付線的費用，按規定納入大病保險支付范圍。

8 什么是門診特殊疾病政策?

答：針對需要長期在門診治療、醫藥費用較高的一些疾病，北京市建立了門診特殊疾病制度。即參保人員在本人備案的特殊病種定點醫院發生的特殊病種門診醫療費用，由醫?；鸢醋≡簶藴蕡箐N。

9 門診特殊病種包括哪些疾病?

答：門診特殊病種包括：惡性腫瘤門診治療、腎透析、腎移植術后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、肝移植術后抗排異治療、肝腎聯合移植術后抗排異治療、心臟移植術后抗排異治療、肺移植術后抗排異治療、多發性硬化、眼底病變眼內注射治療、重性精神病、肺動脈高壓靶向治療、耐多藥結核、C型尼曼匹克病、中重度過敏性哮喘生物制劑治療、特發性肺纖維化抗纖維化治療。

10 如何辦理門診特殊疾病備案手續？

答：在北京市就醫的，應持社?？ǖ奖救诉x定的進行特殊病治療的定點醫院領取并按要求填寫《北京市醫療保險特殊病種備案申報表》（以下簡稱《申報表》），由醫師簽字后，到該醫院醫療保險辦公室辦理備案手續；在異地就醫的，應持社?？?、選定進行特殊病治療的異地定點醫院出具的特殊病種診斷證明及《申報表》，到參保區醫療保險經辦機構辦理備案手續。

11 什么是大病保險制度？

答：大病保險制度是在基本醫療保險制度的基礎上，對參保人發生的高額醫療費用給予進一步保障，防止因病致貧、因病返貧的一項制度安排，大病保險制度對健全多層次醫療保障體系，減輕參保人員大病醫療費用負擔，具有重要意義。

12 本市城鄉居民大病保險需要個人申請參加嗎?

答：城鄉居民大病保險不需要個人申請，也不需要繳納額外費用，只要是本市城鄉居民基本醫療保險的參保人員，且上一年度醫保政策范圍內的自付醫療費用達到了城鄉居民大病保險的起付線，便可享受城鄉居民大病保險待遇。

13 本市城鎮職工大病醫療保障需要個人申請嗎？需要繳納大病醫保費嗎？

答：無需申請，也不需要企業和職工額外繳納大病醫保費。只要是本市城鎮職工基本醫療保險的參保人員，上一年度醫保政策范圍內的個人自付醫療費用扣除單位補充醫療保險和社會救助對象醫療救助金額后，超過城鎮職工大病醫療保障的起付線，便可享受城鎮職工大病醫療保障待遇。

14 本市城鎮職工大病醫療保障“二次報銷”流程是怎樣的?

答：第一步：醫保信息系統篩查統計出“上一年度個人自付醫療費用超過大病醫療保障起付標準”的參保職工信息。

第二步：區級醫保經辦機構將以上參保職工信息通知職工所在單位，由單位核實并提供該職工“單位補充醫療保險”報銷情況和社會救助對象的醫療救助金額（信息系統同步自動采集社會救助對象的醫療救助金額）。

第三步：“單位補充醫療保險”和“醫療救助金額”信息返回醫保經辦機構后，由醫保信息系統根據大病醫療保障報銷政策自動計算出報銷金額。醫保經辦機構通過銀行將大病醫療保障報銷金額打入職工參保時綁定的個人銀行賬戶中。

以上報銷流程均由醫保經辦機構和參保單位進行相關信息互聯互通，不需要職工本人申請和現場辦理。

二、異地就醫醫保政策

王阿姨是遼寧人，在遼寧退休后，在北京長期居住給兒子帶孩子。聽說現在國家有異地就醫的政策，可以在北京直接結算醫療費用，不用再拿著單據回遼寧報銷，想知道自己能不能辦理異地就醫？

1 什么是跨省異地就醫直接結算？

答：跨省異地就醫直接結算是指，為解決跨省異地就醫費用手工報銷“墊資跑腿”負擔重、報銷周期長等問題，通過全國醫保信息系統聯網，實現的跨省異地就醫費用“結算即報”。目前，跨省異地住院醫療費用直接結算已在全國范圍內實現。

2 目前北京市哪些參保人員可以申請辦理跨省異地就醫?

答：目前本市有以下4 類人員可以申請辦理跨省異地就醫。

（1）退休異地安置的參保人員；

（2）單位長期派駐外地工作的參保人員；

（3）在外省市長期居住或就讀的參保人員；

（4）因病情需要轉往外地就醫的參保人員。

3 跨省異地就醫直接結算的報銷政策是什么?

答：參保人員在異地定點醫院直接結算的醫療費用，按照“就醫地目錄、參保地政策”執行。即不論是住院還是門診，醫保藥品目錄、醫療服務設施和診療項目范圍均執行就醫地的醫療保險政策；醫?；鹌鸶稑藴?、支付比例、最高支付限額和結算期等均執行參保地的醫療保險政策。

三、基金監督

王大姐在電視上看到國務院頒布了《醫療保障基金使用監督管理條例》，她想知道《條例》適用哪些基金？

1 《醫療保障基金使用監督管理條例》適用哪些基金？

答：《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）適用于中華人民共和國境內基本醫療保險（含生育保險）基金醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。

職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理，參照《條例》執行。

居民大病保險資金的使用按照國家有關規定執行，醫療保障行政部門應當加強監督。

2 根據《條例》，作為參保人能享有哪些權利?

答：參保人享有就醫、購藥的權利，并按照規定享受醫療保障待遇；有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢服務；監督醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構；有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴；有陳述、申辯權，以及依法享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

3 能列舉一些違反《條例》的行為嗎？

例1：王大姐將自己的醫保憑證借給妹妹使用，請問她可以這樣做嗎?

答：不可以?！稐l例》第十七條規定，“參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動出示接受查驗……參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用?！鄙绫？ㄖ荒鼙救司歪t使用。王大姐如果借給妹妹，兩個人都構成了違法行為。一經發現，醫保部門可按當地相關規定進行處理。一般來說，將追回醫?；?，并將參保人納入失信人員黑名單，影響參保人下一步享受醫保待遇，情節嚴重的還將移交司法部門。

例2：有藥販子找大李商量，讓大李去醫院假裝看病開一些藥，用醫保報銷，然后把藥倒賣出去，這樣大李可以賺一些錢。大李可以這樣做嗎?

答：不可以!《條例》第十九條規定，“參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，享受返還現金、使用或者獲得其他非法利益?！比艚洸閷?，由醫療保障行政部門依法予以處理。作為參保人，大李應樹立主人翁意識，自覺維護基金安全，拒絕藥販子的違法要求；而違法倒賣藥品的藥販子也必將受到法律制裁。

例3：老孫在拿醫療單據手工去報銷的時候，動了小心思，將1萬多元的單據改寫成了7萬多元，請問他的做法會給自己帶來怎樣的后果?

答：老孫這樣做是違法的!《條例》第二十條規定，“參保人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金?！崩蠈O一旦騙保，將面臨退回違法收入，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月，由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。構成犯罪的，依法追究刑事責任等處罰。

4 參保人哪些行為屬于違法違規使用醫療保障基金的行為？會有哪些相對應處罰？

答：個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月。

（1）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

（2）重復享受醫療保障待遇騙取醫?；?；

（3）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品并接受返現、實物或者獲得非法利益。

此外，個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

四、醫保電子憑證

王先生作為醫保參保人，有幸成為北京市醫保電子憑證的第一個申領者。醫保電子憑證是什么？如何使用醫保電子憑證？如果沒有激活醫保電子憑證，以后仍然可以用社?？ㄈメt院就診嗎？

1 什么是醫保電子憑證？

答：醫保電子憑證是全國醫保線上業務唯一身份憑證，醫保參保人未來可以通過醫保電子憑證掃碼就醫、購藥，無需再攜帶其他實體卡。

2 醫保電子憑證有哪些功能？

答：醫保電子憑證具有身份憑證、信息記錄、自助查詢、醫保結算、辦理醫保業務等功能，確保北京市基本醫療保險參保人能夠在互聯網上高效、安全地享受醫療保障部門的各項公共服務。同時，本市已開通醫保電子憑證的身份核實功能。

3 如何使用醫保電子憑證？

答：在醫療機構掛號或結算時，通過相應申領渠道的手機客戶端程序展示二維碼，醫療機構掃碼使用。