腔內心電圖定位法在新生兒PICC導管定位中的臨床效果及可行性與安全性分析*

劉育鈞 王 艷

廣東省陸豐市人民醫院 516500

新生兒作為一個特殊的生命群體，在重癥監護中給予腸外營養藥物時可能會對血管產生一定的刺激影響，也比較容易出現輸液外滲現象，這已成為重癥臨床護理的一個難題。經外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是近年來臨床上比較理想的靜脈通道，其具有耐高滲、保留時間長、安全可靠等優勢，現已被廣泛應用于新生兒重癥監護的輸液及靜脈營養支持中，對救治危重新生兒及極低、超低體質量兒具有重要的臨床意義[1]。長期臨床研究中發現，若新生兒PICC尖端出現異位，則可能引發心包填塞、導管相關性出血、血管侵蝕等[2]，因此需要注重保證PICC尖端留置的準確性。目前，臨床上判斷PICC置管尖端定位準確性主要以X線胸片檢查作為“金標準”，但其存在輻射大、費用貴、需要影像科人員配合等問題。如果發現 PICC 尖端位置異位，要重新消毒、調整位置，不僅延遲了患兒輸液治療的開始時間，而且增加了患兒輻射暴露的危害[3]。

隨著現代醫療設備及技術的進步，近年來國外醫學者開始嘗試使用腔內心電圖(Intracavitary electrocardiogram，IC-ECG)定位法來替代X線胸片，IC-ECG具有費用低、節約時間、準確率高、安全性高等優勢，尤其適用于新生患兒，但目前國內相關研究比較少，尤其是新生兒臨床研究更為缺乏[4]?；诖?，本研究將通過臨床對照研究方式探討在新生兒PICC導管定位中使用IC-ECG技術的效果、可行性及安全性，旨在為新生兒PICC導管定位中推廣IC-ECG技術提供相關參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2017年5月—2020年9月我院兒科收治的80例PICC置管新生患兒作為研究對象，采取數字分組法將患兒分為研究組和對照組，各40例，兩組性別、胎齡、體質量、疾病類型無顯著差異性(P>0.05)，符合臨床對照研究條件。見表1。

表1 兩組研究對象一般資料比較

1.2 納入與排除標準[5](1)納入標準：①患兒PICC置管經上肢靜脈路徑，且需要腸外營養治療7d以上；②穿刺部位無皮膚破損或疤痕者；③經體表心電圖檢測無心律失?，F象且P波清晰者；④無發熱、菌血癥、肢體活動障礙等情況；⑤患兒家屬知曉本研究目的、方法及風險性并簽署知情同意書，經醫院倫理委員會批準。(2)排除標準：①患有心律失常影響P波監測者；②無法耐受X線、B超檢測者；③存在上肢靜脈血栓、凝血功能障礙者；④穿刺失敗或送管失敗致置管不成功者；⑤無法配合研究致中途退出或臨床資料不完整者。

1.3 操作方法

1.3.1 對照組：(1)物品準備：100ml生理鹽水、中心靜脈導管套件及附件(PICC 導管型號：1.9Fr)、新生兒PICC 穿刺專用敷料包、注射器、消毒液。 (2)置管過程：置管前根據患兒血管情況選擇上肢靜脈，測量雙側肢體臂圍及預置入導管長度。對穿刺點周圍行常規消毒處理，建立無菌操作區，使用生理鹽水預沖洗導管并再次確認導管的完整性，根據預測置入長度合理裁剪導管。當導管內的穿刺針進入血管后，若回血通暢則表示穿刺成功，此時便可以在撤回鋼針后將導管經導管鞘緩慢送至預置入長度。置管結束之后，給予行床旁X線片，旨在確定導管尖端是否達到預定位置，同時詳細記錄PICC導管尖端的位置來評判置管結果。

1.3.2 研究組：(1)物品準備：常規物品與對照組相同，加備專用心電圖儀(含新生兒專用電極片)、無菌包裝鱷魚夾心電導聯線、肝素帽、頭皮針。(2)置管過程：①測量患兒操作前體表心電圖。在患兒雙側鎖骨下2/3肋間(RA、LA)、左鎖骨中線肋骨下緣(LL)位置分別貼上3個電極片，連接心電導聯線并將心電監護設置為Ⅱ導管，調節濾波器及最大波幅，然后觀察心電監護儀顯示是否為竇性心律，是否能正常顯示P波、QRS波，同時記錄體表心電數據。②置管。PICC置管方法與對照組相同，穿刺成功之后將導管推送至預測長度并余2cm，固定導管。③建立鹽水電極。確認導管屬于靜脈后，斷開心電監護儀與患兒體表連接的RA導聯，更換為無菌鱷魚導聯夾。在PICC末端連接肝素帽，使用注射器連接頭皮針，將頭皮針插入肝素帽內充分排氣，然后抽取10ml 0.9%氯化鈉溶液后將針頭1/3插入肝素帽內，針梗部分則與RA導聯線的鱷魚夾連接，緩慢地將氯化鈉溶液注入至管腔內，目的在于通過氯化鈉溶液的導電性建立起鹽水電極，這樣可實現導管尖端部位傳導腔內心電圖并在心電圖儀上顯示。④實施實時定位操作。操作者緩慢推注氯化鈉溶液，并實時觀察患兒腔內心電圖P波形態變化而合理調整導管尖端位置，當導管尖端進入上腔靜脈，即出現特征性的P波,在當P波達到高峰后回落或出現雙向P波時，則可判定導管準確進入到上腔靜脈(Superior vena cava，SVC)，此時便可停止送管并退回導管0.5～1cm至P波顯示為1/2R波時，導管尖端位置為SVC的下1/3或上腔靜脈與右心房交匯(Caval-atrial junction，CAJ)處[5]，固定導管并詳細記錄心電數據。⑤導管位置判斷與對照組相同。

1.4 觀察指標

1.4.1 導管尖端一次性到位率。兩組患兒置管后經X線胸片評估導管尖端到位的正常位置、最佳位置情況，導管尖端位置的判斷標準根據2016年版美國靜脈輸液護士學會(Infusion Nurses Society，INS)[6]實踐標準，經上肢靜脈置入 PICC ，導管尖端應位于上腔靜脈與右心房上壁交界連接點 (Cavo Atrial Junction, CAJ) 或靠近 CAJ 的上腔靜脈的下1/3段,即為正常位置。

1.4.2 穿刺點出血量。詳細記錄兩組患兒在PICC置管術中穿刺點出血量，計算方法：參考稱重法，計算帶血紗布重量-自重=血液質量，再按照血液比重換算成容積(ml)=血液質量(g)/1.05。

1.4.3 詳細記錄兩組患兒PICC置換時間及置管并發癥率。

1.4.4 IC-ECG敏感性及特異度。本研究以床旁X線片為檢查結果標準，分析腔內心電圖定位法PICC導管尖端在上腔靜脈的敏感性及特異度。

2 結果

2.1 兩組患兒PICC導管尖端一次性到位率及置管時間、穿刺點出血量比較 通過對兩組患者置管后尖端位置進行評估，結果顯示研究組的正常位置、最佳位置例數均明顯高于對照組；置管時間方面，研究組也明顯短于對照組；置管定位穿刺點出血量方面，研究組明顯少于對照組。上述三項指標組間比較均具有統計學意義(P<0.01)，詳見表2。

表2 PICC導管尖端一次性到位率、置管時間、穿刺出血量比較

2.2 兩組患兒置管相關并發癥發生情況對比 通過對兩組患兒置管后并發癥進行跟蹤記錄，其中研究組患兒的并發癥率僅為5.00%，明顯低于對照組的17.50%，組間比較差異具有顯著性(χ2=0.804，P=0.043<0.05)，詳見表3。

表3 兩組患兒置管并發癥發生情況對比[n(%)]

2.3 腔內心電圖定位法的敏感性及特異度情況 通過床旁X線片檢查結果為評判標準，結果顯示：行腔內心電圖定位法PICC導管尖端在上腔靜脈的敏感性、特異度均為100%，詳見表4。

表4 腔內心電圖定位結果統計分析

3 討論

3.1 IC-ECG技術應用于PICC 尖端定位的原理 腔內心電圖定位法主要是指在患者PICC置管時，利用鹽水柱或導絲作為腔內電極來替代常規的體表心電圖，電極經右鎖骨下方進入到上腔靜脈，以此來獲取患者心房P波，醫護人員根據心電P波形態的變化情況判定PICC尖端的位置適當到位[7]。當PICC尖端位于上腔靜脈以外的靜脈時，與體表心電圖無異；當導管尖端進入上腔靜脈，即出現特征性的P波(高尖P波)；PICC尖端進入上腔靜脈與右心房交界處時，P波達高峰，甚至超過R波；導管進入右心房后，P波振幅降低，至右心房中部時可出現雙向P波或負向波，醫護人員在PICC穿刺中可根據P波特征判定導管尖端是否達到正?；蜃罴盐恢?，為后期治療奠定基礎[8]。

3.2 IC-ECG技術應用于新生兒PICC導管定位中的可行性 目前，針對新生兒PICC導管定位方法比較多，如：X線片尖端定位法、體表測量法、B超引導輔助定位法、腔內心電圖定位法等，其中最原始的體表測量法的定位準確性最差，而B超引發輔助定位法、X線尖端定位法雖然在準確性上相對較高，但由于其他置管時間較長、操作復雜且護理人員無法獨立完成，因此影響臨床使用效率[9]。近年來，隨著臨床醫療技術的快速進步，在PICC導管尖端定位中逐步開始推廣應用靜脈腔內心電圖定位法，其主要是在PICC置管中通過觀察心電圖P波特征來判定導管尖端的位置是否準確[10]。

對于IC-ECG技術國內外相關學者也進行了大量研究，在PICC穿刺導管尖端定位中采用IC-ECG技術可顯著提升一次性置管的成功概率，而且還可減少PICC置管引發相關并發癥的概率[11-13]。新生兒屬于特殊的患者群體，由于其生理結構比較特殊，再加之自身的各個系統及臟器官發育不成熟，因此在新生兒中推廣應用IC-ECG技術的可行性研究具有重要的臨床價值[14]?；诖?，本次研究中選取我院收治的80例PICC置管新生患兒作為研究對象，分別給予采用IC-ECG定位法、X線片尖端定位法，從結果中可見，以床旁X線胸片結果為判定標準，研究組的40例患兒經IC-ECG定位PICC導管尖端在上腔靜脈的敏感性、特異度均為100%。同時，在本次研究中IC-ECG定位法、X線片尖端定位法的一次性到位率分別為95.00%、75.00%，置管時間分別為(39.21±1.02)min、(58.47±1.76)min，相關并發癥率分別為5.00%、17.50%，由此可見在新生兒PICC導管定位中IC-ECG定位法具備可行性。針對本次研究結果，筆者認為IC-ECG定位法可實時判斷PICC導管尖端的位置，可在置管中避免出現導管異位，這樣不僅顯著提升了一次性到位率，還因避免反復操作導管尖端而降低了并發癥發生率，縮短了置管操作時間。

3.3 IC-ECG技術應用于新生兒PICC導管定位中的安全性 從本研究結果中可見，研究組患兒的置管穿刺點出血量為(1.20±0.18)ml，而對照組達(1.87±0.22)ml，這主要是因為應用IC-ECG定位法可以實時根據心電P波特征變化進行定位，這樣可避免反復推送、退導管，減少導管與血管內壁的機械性摩擦及對血管的損傷程度，從而減少穿刺中的出血量；與此同時，因提高了導管尖端的一次性到位率，從而減少了拍片定位次數，降低患兒的感染率及輻射暴露風險，提升了新生兒PICC導管定位的安全性，且在一定程度上減少患兒不適感及家屬的經濟負擔[15]。經過長期臨床研究表明，在新生兒PICC導管定位中，IC-ECG定位法具有操作快速、準確率高、費用低等優勢，而且在置管過程中可以實現實時監測并及時調整導管推送，以此有助于提高導管尖端的一次性到位率，這樣可減少患兒及醫護人員的X線輻射，減少穿刺中的出血量[16]。

綜上所述，腔內心電圖定位法在新生兒PICC導管定位中具有置管時間短、出血量少、一次性到位率高等特征，可顯著降低置換的相關并發癥率，減少傳統X線拍片的輻射量，降低了患兒家屬的經濟壓力，具有較高的可行性及安全性，值得臨床推廣應用。