外科手術并發癥疾病編碼臨床應用現狀與探討

游 霞 郭佺良 韓善梅 福建省寧德市閩東醫院質控科 355000

手術并發癥是指并發于手術或手術后的疾病或情況，包括切口感染、出血、裂開、壞死、神經麻痹，甚至組織器官的損傷，發生原因可能與消毒隔離、無菌操作、操作不當及病人機體反應等有關。手術并發癥作為住院患者醫療質量與安全監測指標之一，也是醫院質量管理的重點，尤其是擇期手術并發癥發生率指標的統計，如肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、呼吸衰竭、生理/代謝紊亂等，已作為三級綜合醫院評審標準重要考核指標[1]。醫院只有規范醫院病案首頁中手術并發癥疾病編碼的正確填寫，才能正確統計各項手術并發癥發生率，從而為醫院進一步規范醫療流程和開展質控工作提供科學依據?，F對某醫院2019年外科手術并發癥疾病診斷及編碼臨床應用現狀進行分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 某醫院2019年1—12月外科手術并發癥的病案。

1.2 資料來源 病案首頁中疾病診斷“入院病情為4”(入院期間新出現的疾病)，且在手術室有手術的病例，結合病案首頁附頁手術并發癥數據填寫信息(醫院內部制定的質量管理用表)，共初步篩選出174份有手術并發癥的病案。

1.3 研究方法 醫務部門組織各科室臨床質控員根據《住院病案首頁數據填寫質量規范》對174份篩選出的病案逐一開展個案分析，剔除與手術無關的并發癥病例，補充完善遺漏的并發癥信息，確保數據來源可靠，最終確定手術并發癥共155例。研究分析篩選出的155份手術并發癥病例，調查數據使用EXCEL軟件對診斷缺陷、編碼缺陷進行統計，結果分析使用調查表、排列圖、分層法等質量管理工具。

2 結果

2.1 一般資料 某院2019年共開展手術19 776例，手術并發癥共155例，當年手術并發癥發生率0.8%(155/19 776)。其中合并多種手術并發癥共13例，占8.4%(13/155)，在這155例病案中共發生并發癥172次。發生并發癥的病例中，排名前三位的并發癥分別為術后出血或血腫27.9%(48/172)、術后生理/代謝紊亂22.7%(39/172)、術后傷口裂開14.5%(25/172)。見表1。

表1 并發癥類型構成比統計

2.2 并發癥診斷編碼 醫務部門對篩選出的155份病案共172次并發癥，組織編碼質控人員對并發癥診斷及編碼情況逐份核對，疑難病例開展集體討論。172例外科并發癥，診斷缺陷37例，編碼缺陷58例，并發癥診斷編碼缺陷率55.2%。注：并發癥診斷編碼缺陷率=(診斷缺陷例數+編碼缺陷例數)/并發癥總例數。見表2。

表2 并發癥診斷編碼缺陷統計

3 討論

3.1 手術并發癥診斷編碼缺陷分析 (1)術后出血或血腫編碼：術后出血或血腫編碼主要分類于T81.0亞目，診斷編碼缺陷率為54.2%。術后出血或血腫作為手術常見并發癥之一，患者年齡大、血管彈性差、凝血功能障礙易造成術后術區出血，甚至可能需進行二次手術予以止血。診斷缺陷主要表現為漏診或診斷未具體到部位，術后出血或血腫作為患者入院期間新發生的癥狀或體征應予以正確診斷，包括部位、臨床表現，應詳細說明。編碼與診斷息息相關，診斷正確是編碼正確的前提，編碼缺陷主要表現為僅針對疾病編碼，未體現出該診斷是由于手術的原因發生即時或遲發癥狀，如某份手術病例病案首頁診斷及編碼為“硬膜外血腫I62.101”，通過閱讀病例發現該診斷屬于顱腦術后新發生的癥狀，正確診斷和編碼應為“術后硬腦膜外出血T81.001”。(2)術后生理/代謝紊亂：術后生理/代謝紊亂主要分類于E89類目，診斷編碼缺陷率為79.5%。常見編碼缺陷為電解質代謝紊亂僅有疾病編碼，未附加編碼E89.800，無法判斷代謝紊亂是否與手術相關。(3)術后傷口裂開：非產科術后傷口裂開編碼主要分類于T81.3亞目，診斷編碼缺陷率為8%。本次抽查病例中有2份均為跟腱斷裂縫合術后再斷裂再縫合，疾病診斷中僅體現一次跟腱斷裂，第二次跟腱再斷裂未體現，應增加“T81.300x001手術后傷口裂開”。(4)術后切口感染：術后感染編碼主要分類于T81.4亞目，診斷編碼缺陷率為10%。術后感染常見為切口感染，本次抽查病例中有1份漏診，患者行“右足趾骨內固定裝置去除術”后切口發生多重耐藥菌感染，病案首頁未予以診斷；另1份病案首頁編碼缺陷“右小腿軟組織感染 L08.900”，經查閱病例，該患者行“右下肢石膏托外固定術”后第4天右小腿內側創口處有少許膿性分泌，考慮感染行擴創治療，因此，應予以診斷編碼“手術后切口感染T81.406”合適。(5)術后植入物位置異常：術后植入物位置異常導致行內固定調整術主要分類于“T84.0-T84.9，內部矯形外科假體裝置、植入物和移入物的并發癥”；診斷編碼缺陷率為100%，主要表現為醫生未予以診斷。(6)術后深靜脈血栓、術后呼吸衰竭、術后腸粘連、術后肺栓塞，診斷編碼缺陷率均為100%，主要表現為只針對臨床診斷進行編碼，未考慮到該診斷是否屬于手術操作后引起的，未與醫生溝通交流，導致編碼分類錯誤。如小腸部分切除術后出現呼吸衰竭，醫生書寫診斷“呼吸衰竭”，編碼錯誤分類到“J96.900”，正確應為“J95.800x004”。

3.2 手術并發癥診斷編碼管理

3.2.1 規范并發癥診斷書寫：各類手術都可能發生并發癥情況，包括早期和晚期并發癥，及某些特定的手術并發癥,如甲亢術后的甲狀腺危象(E05.5)等 。一般疾病診斷都含有的成分是“部位+臨床表現”，這兩個主要成分稱為疾病診斷的核心成分。有些診斷還包括了病因+部位+臨床表現3個部分。醫生在填寫診斷名稱時，一定要將上述成分描述清楚，明確診斷，給編碼員編碼提供可靠的參考。醫生是影響疾病分類編碼準確性因素之一[2]，加強病案首頁科室質控管理，各級醫師認真履行職責，主管醫師應認真根據病例實際情況填寫病案首頁，科室質控醫師對出科病歷仔細審核[3]，確保病案首頁信息填寫準確、完整。

3.2.2 掌握并發癥編碼規則：在ICD-10索引中，并發癥通常選擇“并發癥”或“具體臨床表現”作為主導詞查找，與“卷一”核對，并注意卷一的“不包括”。大部分手術后并發癥分類于相應的系統章節；部分并發癥分類與專門涉及的手術操作后的情況類目(如E89、G97、H59、H95、I97、J95、K91、M96、N99)，這部分亞目特別強調他處不可歸類，只要在其他處有分類，就不應該歸類在這9處類目；一些分類于T80-T88的手術并發癥，主要是一些早期的并發癥和不能歸類到系統章的并發癥，其中許多屬于醫療事故，管理中需要加倍重視[4]。

3.2.3 加強編碼員與臨床溝通：醫學學科不斷發展更新，編碼員的學習也不能停滯。一個優秀的編碼員，應具備多讀、多翻、多記、多問的能力[5]。在日常編碼工作中要仔細閱讀病案首頁出院診斷，如果診斷不明確，需要通讀患者住院病歷和病程記錄了解入院目的、診療經過來明確診斷，加強臨床知識學習，有疑問要及時與臨床溝通，反饋意見，了解并發癥與手術相關性，補充完善診斷后再行編碼；積累編碼知識，在科室建立編碼學習制度，定期學習章節編碼知識與疑難編碼經驗，掌握手術并發癥的編碼原則，規范編碼行為。

3.2.4 納入培訓考核管理建立診斷編碼定期培訓、檢查與考核制度，針對并發癥發生率高的科室開展點對點培訓，通過案例分析、編碼規則，讓臨床醫師更好掌握診斷與編碼規則。隨著醫院績效評價、疾病診斷相關分組(DRGs)的醫療支付改革，病案首頁數據及編碼質量高低在病種支付中作用舉足輕重。定期檢查臨床診斷和編碼情況，檢查情況與科室、個人考核掛鉤，以期逐漸形成規范診斷編碼良性循環管理。

綜上所述，外科手術并發癥診斷及編碼的正確填寫，需要醫院管理部門、臨床科室醫生、病案編碼員有效配合。通過有效統計各種手術并發癥的構成情況，如科室、并發癥患者分布、患者年齡、主要診斷及手術、基本情況的統計，可以有針對性開展有關人群、有關并發癥的健康宣教、預防與診治；作為醫院管理層面，可以根據統計結果開展醫療流程再設計，開展相關醫療質量安全教育，減少或避免不必要的醫療不良事件發生，持續改進醫療質量。