七氟醚復合丙泊酚維持麻醉對老年二尖瓣置換術患者心肌損傷的影響

尚艷偉，張 睿，楊祖悌

(南陽南石醫院麻醉科，南陽 473000)

圍手術期心肌損傷是外科手術麻醉中常面臨的難題之一，在老年心外科尤其常見。二尖瓣置換術是老年人常見的心外科手術，這類患者術中也易發生心肌損傷，故麻醉藥物的選擇尤為關鍵。老年二尖瓣置換術患者通常選擇心肌組織抑制作用輕、對血流動力學影響小的麻醉藥物，這樣有利于保護心肌組織、提高患者整體預后[1]。丙泊酚作為常用維持麻醉的藥物之一，有一定的抗心肌損傷作用，且誘導較快、麻醉維持可控性好、不良反應較少[2]。但由于老年患者機體各系統功能減退、心功能下降、血流動力學明顯改變，且合并基礎疾病眾多，對麻醉的耐受力較差，故對麻醉藥物的選擇要求較高。有研究表明[3]，吸入麻醉藥對心臟有保護作用，可改善心肌功能、減少心臟不良反應發生，七氟醚便是其中之一。目前臨床已開展七氟醚復合丙泊酚對心肌保護作用的相關研究，但各研究的結果存在較大差異，復合用藥方案的安全性及有效性尚未明確?；诖?，本研究旨在探討七氟醚復合丙泊酚維持麻醉對老年二尖瓣置換術患者心肌損傷的影響，以期為后續研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月～2019年12月本院接受二尖瓣置換術老年患者病歷資料，進行回顧性分析。其中，單用丙泊酚維持麻醉的38例老年患者納入對照組；同期使用七氟醚復合丙泊酚維持麻醉的38例老年患者納入觀察組。對照組：男性21例，女性17例；年齡65～87歲，平均年齡(72.52±4.09)歲；體重指數17.28～24.55 kg/m2，平均體重指數(21.70±1.04)kg/m2；原發病為中度二尖瓣狹窄15例、重度二尖瓣狹窄10例、二尖瓣反流8例、其他5例。觀察組：男性23例，女性15例；年齡65～88歲，平均年齡(72.59±4.10)歲；體重指數17.33～26.57 kg/m2，平均體重指數(21.77±2.05)kg/m2；原發病為中度二尖瓣狹窄16例、重度二尖瓣狹窄9例、二尖瓣反流11例、其他2例。比較兩組一般資料，無統計學差異(P>0.05)，具有可對比性。

納入標準：① 年齡≥60周歲；② 符合二尖瓣置換術適應證；③ 美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級；④ 美國紐約心臟病協會(NYHA)分級Ⅱ～Ⅲ級；⑤ 臨床資料與影像學資料均完善。

排除標準：① 合并肝、腎等臟器相關疾??；② 既往有接受冠狀動脈或瓣膜置換術史；③ 有肺動脈高壓；④ 近1個月內應用過降血糖、調血脂藥。

1.2 研究方法

所有患者進入手術室后，均采用面罩吸氧，并密切監測心率、血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征。局麻下行右側頸內靜脈穿刺置管，以測定血壓和中心靜脈壓并采血。麻醉誘導：枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076，生產批號20171123，規格2 ml∶0.1 mg)0.002～0.004 mg/kg；注射用維庫溴銨(山西普德藥業有限公司，國藥準字H20063122，生產批號20170915，規格4 mg)0.08～0.12 mg/kg；咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H19990027，生產批號20171022，規格1 ml∶5 mg)0.1～0.15 mg/kg；依托咪酯注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022379，生產批號20171201，規格10 ml∶20 mg)0.2～0.6 mg/kg。氣管插管后連接呼吸機行機械通氣，保持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg范圍內。麻醉后，采用Stockert-Ⅱ型體外循環機(德國Stockert Instrument公司)與Diaeco膜外氧合器進行體外循環，監測術中動脈血氣。麻醉維持：對照組采用丙泊酚乳狀注射液(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051843，生產批號20170920，規格10 ml∶100 mg)血漿靶控濃度1.5～2 μg/ml輸注。觀察組全程采用丙泊酚乳狀注射液血漿靶控濃度0.5～1 μg/ml輸注和最低肺泡氣有效濃度七氟醚(日本丸石制藥株式會社，批準文號H20040586，生產批號20171121，規格250 ml)補充吸入。間斷性靜脈注射芬太尼和維庫溴銨維持麻醉，芬太尼總量約為15～20 μg/kg。對腦電雙頻指數進行監測，觀察麻醉深度，以對丙泊酚靶控輸注濃度和七氟醚吸入濃度進行調節，保持腦電雙頻指數在40～50范圍內。

1.3 評價指標

① 心肌損傷相關指標。在麻醉誘導前(t0)、主動脈開放后30 min(t1)、6 h(t2)、24 h(t3)等各個時間點，采集兩組動脈血4 ml，3000 r/min離心12 min，選用基蛋生物科技股份有限公司試劑盒，采用膠體金法檢測評估心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)水平；選用武漢紐康度生物科技股份有限公司的試劑盒，采用熒光色譜法檢測評估血漿肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)；選用合肥萊爾生物科技有限公司的試劑盒，采用微量法檢測評估丙二醛(malondialdehyde，MDA)；選用上海紀寧實業有限公司的試劑盒，采用酶聯免疫吸附試驗檢測評估超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)。② 記錄兩組意識消失時間、機械通氣時間、重癥監護治療病房(ICU)停留時間及住院時間。③ 記錄兩組術后發生室性心律失常、心臟停搏和心力衰竭等心血管不良事件。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 cTnI、CK-MB、MDA和SOD水平比較

兩組t0時的cTnI、CK-MB、MDA和SOD水平對比，無統計學差異(P>0.05)；觀察組t1、t2和t3時的cTnI、CK-MB和MDA水平均低于對照組，SOD水平高于對照組，具有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組cTnI、CK-MB、MDA和SOD水平對比

2.2 意識消失時間、機械通氣時間、ICU停留時間及住院時間

觀察組的意識消失時間、機械通氣時間、ICU停留時間及住院時間均短于對照組，具有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組意識消失時間、機械通氣時間、ICU停留時間及住院時間對比

2.3 心血管不良事件發生情況

觀察組的室性心律失常、心臟停搏和心力衰竭發生率均低于對照組，具有統計學差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心血管不良事件對比 n=38，n(%)

3 討論

二尖瓣置換術中的阻斷、開放主動脈等手術操作會引起患者出現心肌缺血再灌注損傷[4]。臨床認為氧自由基作用、血管內皮細胞、鈣超載、細胞凋亡等多種生理過程均參與心肌缺血再灌注損傷，其中鈣離子內流、氧自由基導致心肌細胞發生凋亡壞死，是心肌受損的主要原因[5]。因此，預防和治療圍手術期麻醉心肌損傷及其相關并發癥對改善患者預后具有重要意義。

研究表明[6]，部分麻醉藥物可發揮心肌組織保護作用。丙泊酚是一種快速靜脈麻醉藥物，常用于麻醉誘導和麻醉維持，具有起效快、麻醉蘇醒快、血漿清除率高、恢復快及不良反應少等多種優點[7]。同時，丙泊酚還具有較強的抗氧化性，可有效滅活自由基，抑制再灌注所導致的心肌鈣離子超載，減弱中性粒細胞活性，從而有效減輕再灌注后的心肌損傷[8]。七氟醚是一種吸入性麻醉劑，術中可有效調控麻醉深度，具有較好的麻醉可控性，且毒性弱、術中血流動力學穩定，不會對呼吸和心血管系統造成較大影響[9]。同時可有效改善心肌組織的收縮功能和血液供應，減少心肌梗死面積，從而減輕心肌損傷程度[10]。目前臨床對丙泊酚和七氟醚心肌保護作用的研究主要集中于麻醉預處理或后處理，各研究結果并不統一，甚至相反。且多數研究均于患者心臟未停跳過程進行，而二尖瓣置換術中，不同麻醉藥物及方式影響復流后的心肌損傷的研究較為少見，特別是藥物全程維持麻醉的相關研究更為少見。

本研究結果顯示，觀察組t1、t2和t3時的cTnI、CK-MB和MDA水平均低于對照組，SOD水平高于對照組。上述指標中，cTnI是一種收縮蛋白，主要存在于心肌纖維組織，具有較高的心肌特異性，在其他組織中不表達，故可有效反饋心肌組織的損傷程度[11]。CK-MB主要分布于心肌組織內，當心肌組織受損后，CK-MB會被釋放至血液中，并出現血液中含量明顯升高的現象[12]。MDA是脂質過氧化物的主要成分，可對機體脂質過氧化程度進行反饋，也可間接反饋細胞受損程度[13]。正常情況下，自由基水平處于較低水平，當組織發生缺血、缺氧后，機體無法有效的將自由基清除，自由基水平升高，促使細胞受損，破壞蛋白導致整個蛋白功能受損；同時，自由基還能夠影響遺傳物質脫氧核糖核酸和核糖核酸，誘導其發生破損斷裂，從而失去正常功能[14]。SOD是一種活性物質，可有效清除氧自由基，避免細胞受損，可與MDA相互結合，反饋機體的氧化損傷程度[15]。本研究中老年二尖瓣置換術患者給予七氟醚復合丙泊酚維持麻醉后，上述指標水平波動幅度較小，提示該種麻醉方案可有效減輕老年二尖瓣置換術患者的心肌損傷。分析其原因可能是由于七氟醚可有效減少氧自由基合成、減輕氧自由基對心肌細胞損傷、增強氧化物酶活性，從而可以保護心肌組織；而丙泊酚可阻礙一氧化氮合酶的生成，減少一氧化氮的合成分泌量，從而降低一氧化氮對心肌細胞造成的損傷。此外，本研究結果還顯示，觀察組的意識消失時間、機械通氣時間、ICU停留時間及住院時間均短于對照組，觀察組的室性心律失常、心臟停搏和心力衰竭發生率均低于對照組，表明七氟醚復合丙泊酚維持麻醉可縮短老年二尖瓣置換術患者的意識消失時間、機械通氣時間、ICU停留時間及住院時間，有助于促進患者術后恢復，且不會增加心血管不良事件發生率，安全可靠。

綜上所述，七氟醚復合丙泊酚維持麻醉可有效減輕老年二尖瓣置換術患者心肌損傷，利于術后恢復。