原發性中樞神經系統彌漫性大B細胞淋巴瘤的多模態影像學特征分析

胡雨，阮志兵，段慶紅，鄭星，閆港

原發性中樞神經系統淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是一種少見的結外非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)，近年來發病率呈上升趨勢。PCNS-DLBCL是NHL中一種少見的特殊類型，約占顱內腫瘤的2%～4%[1]，臨床表現缺乏特異性，起病急，進展快，術前早期診斷困難，手術治療預后差、復發率高，但對放化療敏感[2]；臨床上因誤診為其他惡性腫瘤而行手術治療者不在少數。影像學檢查在PCNS-DLBCL術前診斷及鑒別診斷中發揮重要的作用[3]；但目前有關其全面系統的多模態影像學特征研究報道仍較少。鑒于此，本研究回顧性分析貴州醫科大學附屬醫院2015年2月—2020年5月收治的23例PCNS-DLBCL患者的臨床及術前多模態影像學資料；旨在全面系統地探討PCNS-DLBCL的多模態影像學特征，以提高其早期診斷率，減少誤診，避免不必要的外科干預。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例患者中男8例，女15例；年齡22～78歲，平均年齡(53.65±13.07)歲。臨床表現為嗜睡者3例、頭暈11例、頭痛13例、肢體無力11例、暈厥3例、視力障礙5例、言語不清2例、抽搐3例、行走不穩5例、惡心嘔吐5例、記憶力下降2例、偏癱2例、意識障礙1例、全身無力1例、發熱2例、盜汗1例。合并慢性粒細胞白血病、再生障礙性貧血、肺結核、帶狀皰疹各1例；既往有慢性乙型病毒性肝炎3例、高血壓病3例、糖尿病2例、自體干細胞移植史1例。術前影像學診斷為原發性中樞神經系統淋巴瘤者18例、膠質瘤2例、感染性病變1例、轉移瘤2例。13例患者行化、放療，9例患者行開顱病灶切除術(術后隨訪5例患者復發)，1例患者未行治療出院。

1.2 檢查方法 患者均行頭顱CT(行增強掃描9例)、MRI及18F-FDG-PET檢查。頭顱CT檢查采用64排螺旋CT機(Toshiba Aquilion)。MRI檢查采用3.0 T(Philips Achieva，荷蘭)或1.5 T(GE Highspeed，美國)超導型高場強MR掃描儀；MRI平掃包括SE序列T1WI、FSE序列T2WI、液體衰減反轉恢復(FLAIR)序列、彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列，b=1 000 s/mm2；增強掃描用Gd-DTPA 0.1 mmol/kg靜脈注射，掃描序列為T1WI；磁共振波譜分析(1H-MRS)采用長回波時間(135 ms)的多體素點解析波譜序列，分析的代謝物包括N-乙酰天冬氨酸(NAA)、膽堿復合物(Cho)、肌酸(Cr)、脂質(Lip)和乳酸(Lac)；灌注加權成像(perfusion-weighted imaging,PWI)采用多層掃描方式，分析腫瘤實質區的灌注情況。PET/CT檢查采用Philips Gemini TOF64型PET/CT儀，患者檢查前禁食6 h以上，空腹血糖控制在4.0～8.0 mmol/L，靜脈注射18F-FDG及18F-FLT(3.70～5.55 MBq/kg)，平靜休息60 min后行CT和PET全身顯像。

1.3 圖像分析 由兩位高級職稱放射科醫師在影像工作站通過雙盲法觀察、分析CT、MRI、18F-FDG-PET圖像，意見不同時商議達成一致診斷意見。重點觀察內容：病變部位、數目、大小、最大層面瘤周水腫(分為無；輕度，水腫范圍<腫瘤直徑1/2；中度，腫瘤直徑1/2<水腫范圍<腫瘤；重度，水腫范圍>腫瘤)、占位效應、密度/信號及增強掃描表現、DWI是否擴散受限，1H-MRS中病變區NAA、Cr、Cho峰的變化以及是否出現Lip峰及倒置Lac峰，PWI灌注以及腫瘤實質區的攝取情況及最大標準化攝取值(SUVmax值)。

2 結 果

2.1 多模態影像學檢查結果 本組患者多模態影像學檢查共發現58個病灶，13例患者為單發病灶(單發組)；10例患者為多發病灶(多發組)，每例患者的病灶數2～13個。單發病灶多呈團塊狀、結節狀、不規則形，分別位于額葉4例、頂葉1例、枕葉1例、顳葉3例、基底節-丘腦3例、小腦1例。多發病灶以胼胝體及側腦室旁等靠近中線部位為主，呈區域性分布，以額葉、基底節、胼胝體及顳葉等幕上為多，病灶大小8 mm×7 mm×5 mm～75 mm×47 mm×41 mm。病灶累及幕上者17例，幕上幕下同時累及4例，幕下2例；累及胼胝體及側腦室旁等靠近腦內中線者19例，累及腦膜2例；2例患者的病灶累及雙側胼胝體形成典型的“蝴蝶征”；9例患者有輕中度占位效應，14例患者無明顯占位效應(圖1-3)。病變分布的部位分為深部腦組織(基底節區、胼胝體區、額葉、半卵圓中心、顳葉、枕葉及小腦半球)和淺部腦組織(顳葉、額葉及鞍區)。單發組與多發組患者的年齡、性別及病變分布的差異均無統計學意義(均P>0.05)(表1)。

A：CT平掃示雙側額頂葉、半卵圓中心多發等/稍高密度灶； B：MRI T1WI示病變呈等/稍低信號； C：T2WI示等/稍高混雜信號； D：FLAIR示等/稍高信號，周圍可見水腫帶； E：T1WI增強掃描示病變呈團塊狀、結節狀均勻強化，部分病灶周圍見“衛星灶”(白色箭頭所指)圖1 54歲男性彌漫大B細胞淋巴瘤患者影像學檢查結果

A:MRI T1WI增強掃描示胼胝體偏右部分及鄰近腦回團塊狀不均勻明顯強化信號影，病灶凸入側腦室； B:DWI示病灶實質區呈高信號； C：ADC圖信號減低；D:1H-MRS示病變實質區Cho及Cr峰升高，NAA峰降低，Lip峰升高(白色箭頭所指)圖2 55歲男性彌漫大B細胞淋巴瘤患者影像學檢查結果

A：T1WI增強掃描軸位; B：冠狀位，病灶累及雙側放射冠、胼胝體及側腦室前角旁，呈典型“蝶翼征”改變圖3 74歲男性彌漫大B細胞淋巴瘤患者頭顱MRI檢查結果

表1 單發組與多發組患者年齡、性別及病變分布比較(例)

2.2 兩組患者多模態影像學表現比較 見表2。以影像學表現的病灶個數進行兩組間比較，結果顯示，兩組患者各多模態影像學表現指標間的差異均無統計學意義(均P>0.05)。9例患者CT增強掃描示病灶均為明顯均勻強化。18F-FDG-PET檢查示均多呈明顯高攝取，SUVmax值9.1～30.2，平均值為23.76±6.01；21例患者(91.3%)的SUVmax值>15.0(圖4)。

2.3 MRI增強掃描的特征性征象 MRI增強掃描示58個病灶中有43個病灶出現明顯均勻強化，其中40個病灶呈團塊狀、結節狀均勻強化，出現握拳征、裂隙征、尖角征、衛星灶、蝴蝶征、硬環征等特征性征象(圖3、5、6)。單發組患者出現握拳征、裂隙征、蝴蝶征的比率明顯高于多發組，差異有統計學意義(均P<0.05)；而兩組患者出現尖角征、衛星灶、硬環征的比率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)(表3)。

表2 兩組患者的多模態影像學表現比較(病灶個數)

A:右頂葉稍高密度影病變(白色箭頭所指);B、C:病變處FDG明顯均勻濃聚呈高攝取,SUVmax為30.2,周圍水腫帶FDG分布缺損圖4 54歲女性彌漫大B細胞淋巴瘤患者18F-FDG-PET檢查右側額葉病灶呈明顯均勻強化,病灶周邊見“尖角征”(白色粗箭頭所指)、“裂隙征”(黑色粗箭頭所指)及多發細小的“衛星灶”(白色細箭頭所指)圖5 31歲女性彌漫大B細胞淋巴瘤患者MRI T1WI增強掃描查

A:MRI T1WI增強掃描示右側基底節區團塊狀病灶呈明顯稍欠均勻強化，見“握拳征”(箭頭所指)，周圍水腫帶無強化； B：PWI-CBV掃描示腫瘤實質區呈低灌注(白色粗箭頭所指)圖6 55歲男性彌漫大B細胞淋巴瘤患者影像學檢查結果

表3 兩組患者MRI增強掃描的特征性征象比較(病灶個數)

2.4 病理檢查結果 本組患者術后病理檢查均診斷為彌漫性大B細胞淋巴瘤。瘤細胞呈結節狀彌漫分布，瘤細胞核小而圓且深染，核分裂像多見，細胞質嗜酸性、稀少；瘤細胞周圍有小淋巴細胞散在分布。免疫組化：腫瘤細胞CD20、CD79a呈陽性，GFAP均呈陰性，增殖指數Ki-67>80的患者為18例(86.4%)。

3 討 論

3.1 PCNS-DLBCL的臨床特點 PCNS-DLBCL少見，好發于50～70歲，本組患者的平均發病年齡為(53.65±13.07)歲，與文獻報道的以中老年較多見相符[4-5]。有研究[6]認為，先天性免疫功能缺陷、器官移植及免疫力下降與PCNS-DLBCL有關，本組患者中1例患者有自體干細胞移植史，其余均為免疫功能正常者，與既往文獻報道的存在差異，原因有待于更大樣本的臨床統計分析。PCNS-DLBCL好發于胼胝體及側腦室周圍的腦深部，本組患者中腦深部病變者為19例(82.6%)，故臨床多表現為認知、行為、性格異常及顱高壓的癥狀；當表現為認知障礙和性格變化時易誤診為癡呆或抑郁癥而被忽略[7]。本組病例資料提示當患者臨床表現為快速進展性行為異常、認知功能下降和步態不穩時，應考慮到PCNS-DLBCL的可能。研究[1，8]顯示，PCNSL約占非霍奇金淋巴瘤的1%～2%，而其中大多數為B細胞淋巴瘤，彌漫大B細胞型最常見，約占90%，T細胞及NK細胞型少見；本組23例患者均為彌漫大B細胞型。

3.2 多模態影像學表現

3.2.1 CT、MRI平掃特點 本組患者CT平掃大部分表現為胼胝體及側腦室周圍深部腦組織單發或多發等/稍高密度病變；MRI平掃病變多為T1WI等/稍低信號，T2WI呈等/稍高信號，FLAIR呈等/稍高信號；密度/信號多均勻，囊變、壞死、鈣化及出血少見，符合其病理特點(瘤細胞成分多、排列較密集、細胞核/質比例高、網狀纖維豐富，間質成分相對較少)，與文獻[9-11]報道的相符。本研究患者的58個病灶中有10個病灶出現囊變、壞死，推測其與腫瘤生長過大、血供不足有關，或者與其包繞血管生長、甚至侵入血管內造成血管閉塞的生長方式有關。本研究患者的瘤周水腫以輕中度為主，占位效應不明顯，與腫瘤的大小不成比例；其與腫瘤破壞血-腦屏障，腫瘤周圍的水腫多為血管源性水腫有關，此征象有助于與顱內其他腫瘤進行鑒別。

3.2.2 CT、MRI增強掃描特點 本組患者CT、MRI增強掃描示病變多呈團塊狀及結節狀明顯均勻強化。研究證實淋巴瘤本身微血管密度較少為乏血供腫瘤，其明顯強化由瘤細胞圍繞血管呈袖套狀浸潤生長并破壞血-腦屏障導致造影劑外漏所致，影像表現為“握拳征”、“裂隙征”、“尖角征”、“衛星灶”及“蝶翼征”，具有特征性。上述改變與腫瘤好發腦深部區域、圍管性生長、周圍組織結構的異質性、血供不足及血管阻擋等造成腫瘤生長的非均一性有關[10-14]。本組患者中的少數病灶(17.2%)呈不均勻強化，5個病灶(8.6%)呈環形強化。陳其鉆等研究[11]顯示，免疫低下或進行過積極治療的患者，其病灶中心壞死、囊變較多見，增強掃描多呈環形強化，即“硬環征”。本組患者中1例患者有自體干細胞移植史。

3.2.3 DWI、ADC特點 本組患者的病灶多呈DWI高信號、ADC值降低。此由PCNS-DLBCL腫瘤細胞排列較緊密、密度較大、間隙較小的特點導致水分子擴散運動明顯受限所致。

3.2.41H-MRS特點1H-MRS上病變表現為NAA峰下降、Cho峰升高，腫瘤實質區的Cho/NAA、Cho/Cr的比值明顯增加，符合腫瘤MRS改變，不具有特征性；而出現高聳的Lip峰及巨大Lac/Lip復合峰對診斷PCNSL有高度特異性，Lip峰升高與病灶內富含脂質及局部有小的壞死有關[3,14-15]。本研究患者的病灶中有21個病灶在腫瘤實質部分出現高聳的Lip峰或Lac/Lip復合峰，而高級別膠質瘤壞死時也可出現Lip峰；共有15個病灶出現倒置的Lac峰，與腫瘤組織無氧代謝、局部低灌注及微循環障礙有關。

3.2.5 PWI特點 胡春淼等研究[16]發現PCNS-DLBCL在PWI上為低灌注病灶。本研究結果顯示病灶與對側正常腦組織相比均多為低灌注；符合其血管中心性增殖方式導致新生血管少而為乏血供腫瘤、淋巴細胞在血管周圍聚集等病理特性。

3.2.618F-FDG-PET特點 研究[17-18]發現PCNSL呈明顯高攝取。本研究患者的病灶在18F-FDG-PET上呈明顯均勻高攝取，與PCNS-DLBCL具有多細胞性及新陳代謝較高的特點有關，與文獻報道的相符。本組患者中21例患者(91.3%)的SUVmax大于15.0，有鑒別診斷價值。Horger等研究[19]顯示SUVmax達到15.0即可確診淋巴瘤。PET/CT檢查能夠比CT、MRI更早發現腫瘤浸潤，并有助于鑒別PCNS-DLBCL與其他實性腫瘤及非腫瘤性病變，對PCNS-DLBCL的診斷、療效判斷及預后評估有重要作用[20]。

本研究多發組患者的PCNS-DLBCL多局限于幕上，也可同時累及幕上及幕下，具區域性分布特點，支持淋巴瘤細胞有沿著白質纖維束蔓延的趨勢，以及PCNSL是一種全腦性疾病的理論[21-22]。多發組患者病灶的密度/信號、強化表現較單發組患者多樣；可能與多發病灶大小不一，腫瘤細胞沿著白質纖維束浸潤程度不同，部分并未形成明顯連續性或腫塊樣病變，病灶內瘤細胞成分、排列密集及間質成分等改變程度不同有關[23]。單發組患者MRI增強掃描病灶表現為“握拳征”、“裂隙征”、“蝴蝶征”的比率明顯高于多發組；推測系由于多發組患者的病灶體積多較小，病灶圍血管性生長、血供不足及血管阻擋程度較低所致。多發組患者中有5個病灶無強化，提示其病灶較小，血-腦屏障保持完整或沒有出現明顯的破壞。但統計學分析顯示單發組與多發組多模態影像表現間的差異無統計學意義；可能與本研究納入PCNS-DLBCL患者數量較少有關，確切的結果還需要大樣本研究證實。多發病灶的患者更易誤診為顱內多發轉移瘤、腦膠質瘤及感染性病變。本研究患者中有2例患者術前分別誤診為高級別膠質瘤及轉移瘤；其中1例患者中年單發病灶起病，水腫及占位效應明顯，增強掃描病灶呈花環狀、斑片狀不均勻強化，而誤診為高級別膠質瘤；另1例患者為老年多發病灶，表現為皮髓質交界區的“小病灶大水腫”特征，并有環形強化而誤診為轉移瘤。

綜上所述，PCNS-DLBCL好發于大腦深部，CT呈等/稍高密度；MRI T1WI呈等/稍低信號、T2WI呈等/稍高信號，密度/信號均勻，DWI上明顯擴散受限，1H-MRS中出現高聳的Lip峰或Lac/Lip復合峰，PWI呈低灌注(乏血供腫瘤)，增強掃描明顯均勻強化，尤其“握拳征”、“裂隙征”、“尖角征”、“衛星灶”、“蝶翼征”、“硬環征”等征象具特征性；18F-FDG-PET表現為明顯高攝取。多發病灶的密度/信號、強化表現較單發病灶多樣，當病灶多發且較難診斷時，可根據好發部位、臨床表現及多模態影像特征綜合評判。PCNS-DLBCL的多模態影像學表現具有一定特征性，大部分患者常規CT、MRI或PET/CT等單一影像學檢查難以確診，合理應用多模態影像學檢查有助于PCNSL的早期診斷及避免不必要的外科干預。