術前影像學指標對重度腦室內出血患者病情及預后的判斷價值

李光照，林彬，張開鵬，趙飛，徐佩麗，楊非

重度腦室內出血是顱內多種血管源性疾病的常見臨床發病形式，常引起急性梗阻性腦積水和顱內壓增高而導致患者死亡[1]。臨床上通常采用雙側額角穿刺腦室外引流術、神經內鏡或直接開顱清除血腫挽救患者生命[2-4]。相較于腦實質內血腫，重度腦室內出血患者雙側額角穿刺腦室外引流術后的治療效果有較明顯的差異；故在術前對患者的病情及預后進行評判有重要的臨床意義。為此，本研究回顧性分析了合肥市濱湖醫院2015年5月—2020年3月神經外科手術的45例重度腦室內出血患者的臨床及影像學資料；探討術前影像學指標對患者病情嚴重程度及預后的判斷價值?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男20例，女25例；年齡26～79歲，平均(53.98±12.69)歲；其中臨床診斷為高血壓性腦室內出血31例、動靜脈畸形3例、煙霧病2例、原因不明確9例?；颊呔诎l病后6 h內入院。所有患者術前均存在意識障礙，其中格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分3～5分者23例、6～8分22例。頭顱CT檢查示，單純腦室內出血者7例；丘腦出血破入腦室21例，其中破入三腦室14例、破入側腦室7例；基底節區(尾狀核)出血破入側腦室7例；其他部位出血破入腦室10例，其中胼胝體出血破入側腦室2例、腦葉出血破入側腦室6例、中腦出血破入三腦室1例、小腦出血破入第四腦室1例。采用多田公式計算腦實質內血腫的體積，平均血腫量為(6.8±7.1)mL。另選取同時期CT檢查示顱內無異常的20例輕度顱腦損傷患者作為正常對照組，其中男11例，女9例；年齡32～81歲，平均(51.4±11.43)歲。

1.2 納入標準 (1)頭顱CT檢查顯示腦室內出血，且GCS評分≤8分，需手術治療者；(2)腦實質內血腫量<30 mL，占位效應不明顯，不需手術清除血腫者；(3)手術方式為雙側額角穿刺外引流者。排除標準：(1)外傷性腦室內出血；(2)同期行腦內血腫清除術；(3)入院即存在生命體征不穩定及心肺腎功能嚴重障礙；(4)家屬選擇保守治療或放棄治療者。

1.3 手術方法 腦室出血患者均采取雙側額角穿刺腦室外引流術。其中5例患者行出血側腦室外引流術+對側Ommaya囊置入術，術后采用頭皮針內接Ommaya儲液囊行腦脊液外引流。引流瓶開口置于外耳道平面或耳上5～10 cm。根據引流量及頭顱CT復查結果決定是否行腦室內尿激酶注射。腦室內尿激酶注射方式為：尿激酶2萬U/側，腦室內注射后夾管2 h，隔日注射1次。術后7～14 d根據引流量、腦脊液性狀，閉管或抬高引流瓶24 h后復查頭顱CT，無明顯梗阻性腦積水征象則拔除腦室外引流管。根據患者腦室內積血情況，尤其是第三及第四腦室內積血廓清程度，在外引流期間或引流管拔除后行間斷腰穿或腰大池持續外引流，直至腦脊液顏色變成淡黃。

1.4 觀察指標及療效評價 在PACS系統中測量患者術前頭顱CT(層厚1.2 mm)圖像上的Evans指數、第三腦室最大寬度、第四腦室最大寬度(左右徑)、第四腦室最大長度(前后徑)、雙側顳角最大寬度及中腦水平環池的寬度(即環池分級)。取雙側顳角最大寬度平均值為該患者顳角平均寬度。按環池的寬度不同分為4級：(1)Ⅰ級，環池完全閉塞；(2)Ⅱ級，環池寬度0.1～1 mm；(3)Ⅲ級，環池寬度為1.1～2.0 mm；(4)Ⅳ級，環池寬度>2.0 mm[5]。測量患者左、右側眶內球后3 mm處視神經鞘直徑，取兩側平均值為視神經鞘平均直徑。根據Graeb評分及改良Graeb評分(modified Graeb score，mGS)系統計算每例患者相應的腦室內出血得分。以上影像學指標均由兩位高年資主治醫師同時測量3次，取3次平均值。所有患者術后電話或門診隨訪1個月，采用格拉斯哥預后量表(Glasgow outcome scale, GOS)評分評判患者的預后；GOS評分4～5分者為預后良好，GOS評分1～3分者為預后不良。

2 結 果

2.1 預后良好組與預后不良組患者的臨床指標比較 本研究患者中預后良好的患者為20例，預后不良患者為25例。預后良好組患者中男性10例，女性10例；平均年齡(51.8±12.93)歲；腦實質血腫量為(4.82±4.97)mL。預后不良組患者中男性10例，女性15例；平均年齡(55.72±12.48)歲；腦實質血腫量為(8.46±8.16)mL。兩組患者性別、年齡和腦實質內血腫量的差異均無統計學意義(P=0.513，P=0.309，P=0.073)。預后良好組患者的術前GCS評分為(6.15±1.23)分，明顯高于預后不良組患者的(4.92±1.47)分，差異有統計學意義(P=0.005)；表明預后不良組患者術前病情重于預后良好組。

2.2 預后良好組與預后不良組患者的影像學指標比較 與正常對照組相比，預后良好組與預后不良組患者的Evans指數、第三腦室最大寬度、第四腦室最大寬度、第四腦室最大長度、顳角平均寬度、視神經鞘平均直徑均明顯增加，差異均有統計學意義(P<0.05～0.01)；表明重度腦室內出血患者術前均存在急性梗阻性腦積水。而預后良好組與預后不良組患者的第四腦室最大寬度、第四腦室最大長度、顳角平均寬度、環池分級、視神經鞘平均直徑及mGS評分的差異均有統計學意義(P<0.05～0.001)；兩組患者腦實質血腫量、Evans指數、第三腦室最大寬度及Graeb評分的差異則均無統計學意義(均P>0.05)。見表1、圖1。

表1 預后良好組與預后不良組及與正常對照組的影像學指標比較

A：預后良好患者； B：預后不良患者；預后不良患者的第四腦室長度、寬度及顳角寬度明顯大于預后良好患者，兩者第三腦室、側腦室寬度無明顯差別圖1 預后良好與預后不良患者的術前影像學指標對比

2.3 術前影像學指標對預后的影響 對單因素分析有統計學意義的指標進行多因素Logistic回歸分析顯示，在眾多影像學指標中，僅顳角平均寬度有統計學意義，是影響預后的獨立危險因素；而第四腦室最大寬度、第四腦室最大長度、視神經鞘平均直徑、mGS評分及環池分級則均沒有統計學意義。見表2。

表2 術前影像學指標對預后影響的多因素分析

3 討 論

重度腦室內出血是神經外科常見的危急重癥，發病后血腫堵塞腦脊液循環通路而導致患者出現梗阻性腦積水引起顱內壓急劇升高。顱內代償能力差者可迅速出現腦疝而死亡或重殘。額角穿刺外引流術是治療中重度腦室內出血伴梗阻性腦積水的經典術式；術后常根據腦脊液引流情況采取腦室內注射尿激酶加速腦室內積血廓清，并且既可減少引流管留置時間，又可降低后期腦積水的發生率[6]。頭顱CT是診斷腦室內出血快速而準確的檢查方法。有別于腦實質出血可以用多田公式估算出血量及中線移位程度，腦室內出血難以準確計算血腫體積。臨床上常觀察到重度腦室內出血患者的預后存在明顯差異。因此本研究通過對重度腦室內出血患者的術前影像學表現進行分析，期望可以對患者的病情嚴重程度及預后做出判斷。

目前臨床上常使用Graeb評分及Verma評分對腦室內出血的嚴重程度進行評價。雖然Graeb評分及Verma評分的使用簡單快捷，但其主要用于評價側腦室內出血情況，對第三腦室、第四腦室出血程度評價能力較弱。2013年Morgan等[7]提出了mGS評分，在原有的Graeb評分基礎上增加了對第三腦室，第四腦室積血程度及側腦室枕角、顳角積血程度的評價，是一種半定量方法。相對于Graeb評分，mGS評分對腦室內出血體積與預后關系的評價更加準確，是判斷預后的可靠測評工具[8]。mGS評分每增加1分，患者的不良預后幾率就會增加12%[7]。本研究結果顯示，預后不良組患者的mGS評分顯著高于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.05)；而兩組患者Graeb評分之間的差異則無統計學意義(P>0.05)；表明相對于傳統的Graeb評分，mGS評分能更好地反映腦室內出血的嚴重程度，對病情嚴重性的判斷價值更大。但多因素Logistic回歸分析顯示mGS評分并不是影響預后的獨立危險因素；這可能與本研究納入的病例數較少有關。

既往多項研究顯示，床旁超聲實時測量眶內視神經鞘直徑與顱內壓變化之間密切相關[9-11]。同樣研究也顯示，頭顱CT中視神經鞘直徑增加程度與顱內壓升高程度也存在明顯相關性[9,12]。Bhandari等[13]指出，用CT測量與超聲實時測量的視神經鞘直徑之間存在良好的相關性，兩者均可做為顱內壓升高的可靠預測指標，但兩者最佳的視神經鞘直徑預測值尚不清楚。Turkin等對急性顱腦損傷患者的研究顯示，預測患者顱內壓升高的CT測量視神經鞘直徑最佳閾值為6.35 mm[14]。Kim等研究顯示，正常人的B超測量視神經鞘直徑平均值為4.11 mm[15]；而中國健康成人B超測量視神經鞘直徑的正常參考值是(4.38±0.49)mm[16]。本研究正常對照者CT測量的視神經鞘直徑為(5.19±0.80)mm，較B超測量的正常參考值高；與文獻報道的一致[17]。同時重度腦室內出血患者的視神經鞘直徑比正常對照者明顯增寬；表明腦室內出血患者可因急性梗阻性腦積水而導致顱內壓升高，引起視神經鞘擴大。而在重度腦室內出血患者中，預后不良組患者的視神經鞘直徑明顯大于預后良好組患者(P<0.05)。但多因素回歸分析顯示，視神經鞘直徑不是影響腦室出血患者預后的獨立危險因素。因此，可將視神經鞘直徑作為臨床快速判斷顱內壓是否升高的指標；對于急性重度腦室內出血患者，可以通過測量術前薄層頭顱CT中雙眼眶內視神經鞘直徑來評估顱內壓升高程度，并間接判斷患者的預后。

根據腦室出血部位或腦實質出血破入腦室的位置不同，側腦室、三腦室、四腦室的積血程度并不相同，并且各個腦室擴大程度也不相同。因此，腦室內出血后患者梗阻性腦積水的程度也不相同[18]。本研究顯示，預后不良組與預后良好組患者之間的側腦室與第三腦室擴大程度無明顯差異(均P>0.05)，但兩組之間的第四腦室擴大程度、顳角平均寬度及環池分級均有顯著差異(P<0.005～0.001)。分析其原因為：(1)第四腦室鄰近腦干，血腫可直接引起腦室擴大并形成占位效應壓迫腦干，導致腦干功能受損；(2)雙側腦室外引流采用額角穿刺，引流和尿激酶首先作用于引流管頭端部位，故對側腦室、第三腦室血腫的引流效果要優于第四腦室血腫，也使第四腦室血腫存在時間要長于其他腦室。庫洪彬研究報道，采用雙側側腦室外引流術+立體定向第四腦室外引流術可以改善全腦室出血鑄型患者的預后[19]；(3)腦出血破入腦室的部位與相應腦室內積血量有關，第四腦室積血考慮為頂部腦室內出血循腦脊液通路而積聚，其積血程度與擴大程度可以反映腦室出血的嚴重性；(4)腦實質內出血破入腦室最常見部位為丘腦和尾狀核[20]，因此側腦室及第三腦室出血容易鑄型，顳角位置低并且環繞腦干，梗阻性腦積水時往往首先擴大。顳角的擴大可直接使顳葉鉤回往腦干方向移位，導致環池受壓或消失。相較于側腦室及第三腦室擴大，第四腦室的擴大程度、顳角擴大程度及環池分級對患者病情嚴重程度的判斷價值更大。本研究多因素回歸分析顯示顳角平均寬度為影響預后的獨立危險因素(OR值1.530，95%CI1.055～2.220，P<0.05)，其可以作為判斷患者預后的指標。此外，本研究45例患者中僅有5例患者采取一側Ommaya囊植入；由于病例數較少，尚不能判定相對于單純雙側額角穿刺外引流，Ommaya囊植入行外引流是否對患者預后改善有效果。

綜上所述，重度腦室內出血患者往往因病情危急需急診手術治療，故術前對患者的病情嚴重程度及預后評估很重要，但目前對其評估的方法較少。而通過對患者術前頭顱CT的相關影像學指標的測量，可以初步評估患者的病情嚴重程度及預后，并且測量方法快速、簡單，可操作性強；將有助于臨床醫生對重度腦室內出血患者的病情判斷與治療。