神經電生理監測在原發性面肌痙攣顯微血管減壓術中的應用

張勝平，王向鵬，李玉，任仲坤，劉孫江，鄭家禮

面肌痙攣也稱為半側面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)是常見的腦神經疾病，臨床表現為面神經所支配的肌肉出現發作性、無痛性收縮；其主要發病機制是責任血管壓迫了面神經根進出腦干區(root entry/exit zoon，REZ)。HFS藥物治療無效而肉毒素治療后也會復發；顯微血管減壓(microvascular decompression，MVD)術是HFS唯一的根治性選擇[1-2]。為了提高HFS的手術治愈率和最大程度的降低術后聽力下降、面癱、眩暈等并發癥的發生率，神經電生理監測已廣泛應用于MVD術中。最常使用的神經電生理監測方法包括異常肌反應(abnormal muscle response，AMR)和腦干聽覺誘發電位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)。昆明醫科大學第一附屬醫院神經外一科2013年12月—2016年12月行MVD術治療241例HFS患者，術中均常規應用AMR、BAEP結合面神經自由描記肌電圖(free electromyography，Free-EMG)監測。本研究對MVD術中神經電生理監測結果與手術療效、術后并發癥的關系，以及其應用價值進行探討分析?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男102例，女139例；年齡24～72歲，平均(42.6±5.5)歲。術前常規行三維時間飛躍法磁共振體層血管成像(three dimensional-time of flight-magnetic resonance tomographic angiography，3D-TOF-MRTA)顯示責任血管與面神經的關系；術中常規行AMR、BAEP和面神經Free-EMG監測。納入標準：第一次手術治療，術前沒有進行肉毒素以及針灸等治療。排除標準：術后復發再次手術，術前曾行肉毒素及針灸等治療的患者。

1.2 方法 所有患者均行患側枕下乙狀竇后入路直切口。骨窗形成后，剪開并懸吊硬膜，保護小腦組織,緩慢釋放腦脊液，暴露橋小腦角區及面神經REZ區，探查責任血管走行，用Teflon棉片墊隔離責任血管和面神經。術中根據電生理監測AMR有無消失調整手術操作，包括進一步探查有無多條責任血管和/或行面神經充分減壓。

1.3 神經電生理監測 采用NIM Eclipse術中神經監測系統(美國Medtronic公司)。

1.3.1 AMR 手術全程持續進行監測。針狀電極刺激面神經下頜緣支，記錄電極置于頦肌和眼輪匝肌，地線位于患側三角肌。刺激參數：刺激源100～150 μs方波沖動，波寬0.1 ms，頻率1 Hz，刺激強度15～30 mA,濾波10～1 500 Hz，掃面時間50 ms(圖1A)。手術過程中不再追加肌松劑。AMR監測結果判定標準：(1)消失，異常肌反應完全消失和波形波幅下降大于50%；(2)未消失，異常波形波幅下降小于50%。

1.3.2 面神經Free-EMG 記錄電極位于頦肌和眼輪匝??；手術全程持續進行監測(圖1B)。

1.3.3 BAEP 記錄電極位于A1、A2，參考電極位于CZ，采用插入式耳機給聲，使用短聲(click)交替聲刺激，刺激強度90 dB nHL，刺激頻率11.4 Hz，帶通100～2 000 Hz，靈敏度0.5 μV，時程10 ms；手術全程持續監測(圖1C)。BAEP結果判定標準：Ⅴ波波幅下降>50%或Ⅴ波潛伏期延長>10%,或兩者同時發生。

1.4 術后隨訪與療效評定 術后采用門診復查或電話詢問進行隨訪，隨訪時間為12～24個月，觀察記錄患者的療效與并發癥。療效判定標準：(1)治愈，癥狀完全消失，術后癥狀立即消失定義為即刻治愈，隨訪中癥狀消失定義為延遲治愈；(2)部分緩解，癥狀減輕，仍頻繁發作，患者主觀不滿意；(3)復發，癥狀完全消失后在隨訪期間再次出現。面神經功能障礙根據House-Brackmann面神經功能分級評判；Ⅰ級：正常；Ⅱ級：輕度功能障礙；Ⅲ級：中度功能障礙；Ⅳ級：中-重度功能障礙；Ⅴ級：重度功能障礙；Ⅵ級：完全無功能。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統計分析處理。術后有效率及并發癥的發生率比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術中AMR監測結果 本組患者術前神經電生理監測均有AMR；3D-TOF-MRTA檢查顯示均有責任血管壓迫。術中探查發現11例患者無明顯責任血管壓迫面神經，松解REZ區周圍血管后AMR消失。12例患者松解REZ區責任血管后AMR未消失，探查發現有另外1～2條小血管壓迫面神經，采用Teflon棉片墊離小血管后AMR完全消失。5例患者用Teflon棉片墊離所有探查所見責任血管后AMR仍不消失，從REZ區開始往面神經遠端進行減壓后AMR消失。19例患者術中均確認責任血管與面神經已充分減壓，AMR仍未消失。其余194例患者術中探查到責任血管，墊離責任血管后AMR消失。

2.2 AMR與手術療效 本組患者中術后即刻治愈者204例(84.65%)，延遲治愈25例(10.37%)，部分緩解6例(2.49%)，復發6例(2.49%)。4例患者(1.66%)術中未出現AMR，術后均即刻治愈。237例患者(98.34%)術中引出AMR，其中218例患者(91.98%)在手術結束前AMR消失(AMR消失組)，19例患者(8.01%)AMR未消失(AMR未消失組)。218例AMR消失患者中，193例患者(90.37%)術后即刻治愈，19例患者(8.71%)延遲治愈(術后2～90 d)，6例患者(2.75%)部分緩解，其中2例患者(0.92%)后期復發。19例AMR未消失患者中，7例患者(36.84%)術后即刻治愈；10例患者(52.63%)延遲治愈(術后2～193 d)，其中4例患者(21.05%)后期復發；2例患者(10.53%)部分緩解。AMR消失組與未消失組患者治愈率的差異有統計學意義(P<0.001)(表1)；術后復發率的差異亦有統計學意義(P<0.001)。

2.3 術后并發癥及與AMR、BAEP的關系 術后本組患者中7例患者(2.90%)出現面神經功能障礙(HB Ⅱ級6例、HB Ⅲ級1例)；34例患者(14.11%)出現短暫性眩暈；4例患者(1.66%)發生聽力下降。經治療患者的眩暈和聽力下降在隨訪期間均完全恢復。

2.3.1 AMR與并發癥 AMR消失組患者中術后發生面神經功能障礙者4例(1.83%)(HB Ⅱ級)，其中術后即刻治愈患者1例、延遲治愈患者1例、部分緩解患者1例。AMR未消失組患者中術后發生面神經功能障礙者3例(15.79%)(HB Ⅱ級2例、HB Ⅲ級1例)，其中延遲治愈患者2例、部分緩解患者1例。AMR消失組與未消失組患者術后面癱發生率的差異有統計學意義(P<0.001)。

表1 AMR消失組與未消失組患者的術后療效比較(例，%)

2.3.2 BAEP與并發癥 本組患者中術中BAEP無發生變化的患者225例(93.36%)(BAEP無變化組)，BAEP發生變化的患者16例(6.64%)(BAEP變化組)。BAEP變化組和無變化組患者中術后發生眩暈的患者分別為23例(10.22%)和11例(68.75%)；兩組術后眩暈發生率的差異有統計學意義(P<0.001)。11例術后發生眩暈的患者經糖皮質激素治療，隨訪期間(10～210 d)眩暈癥狀均消失。BAEP變化組患者中8例患者(50%)出現一過性Ⅴ波改變(波幅下降>50%)，3例患者(18.75%)出現Ⅴ波潛伏期延長(延長>10%)，5例患者(31.25%)同時出現Ⅴ波波幅下降和潛伏期延長。BAEP變化組患者術中監測出現BAEP變化后，手術醫生均停止對其聽神經和內聽動脈的反復牽拉(圖2)；5例同時出現BAEP波幅和潛伏期變化的患者中4例患者(80%)術后發生聽力下降，在隨訪期間(15～90 d)聽力下降均有改善。BAEP無變化組患者術后均未發生聽力下降。兩組患者術后聽力下降發生率的差異有統計學意義(P<0.001)(表2)。

3 討 論

AMR被認為是HFS患者特有的電生理表現，表現為刺激面神經的一個分支，在其他面神經分支上可記錄到病理性的肌電反應。AMR的存在表明面神經分支之間存在異常交叉聯系，這也是目前認為的HFS主要發病基礎。長期以來其異常交聯的產生有兩種學說，一是因為血管壓迫后，面神經周圍段軸突脫髓鞘改變，刺激逆向傳入通過假突軸形成異常肌電反應。另外一種學說是面神經核興奮性增高，刺激逆向傳入后形成交叉傳播產生異常肌電反應[3-5]。最近Shigeki等[6]研究表明，AMR是由責任血管與面神經壓迫部位的運動軸突之間的傳遞導致的橫向擴散而產生。因HFS患者在術前幾乎都能夠記錄到AMR，自20世紀80年代起，AMR開始作為HFS的鑒別診斷指標[7]，后逐漸應用于MVD手術，并作為療效的判斷指標。大量研究報道術中AMR的消失不僅提示責任血管與面神經之間的充分減壓，還可提示操作的血管是否是責任血管[8-9]?；谶@一理論，本研究在MVD術中會探查多條責任血管和對面神經遠端進行減壓，力求AMR的消失(圖3)。但AMR已經消失而癥狀不緩解或緩解后復發是MVD術后常見的問題。國內外研究考慮其原因為是否還存在其他責任血管和減壓不夠徹底，或者是硬膜縫合后Teflon棉片移位、墊片大小厚度不適合、責任血管復位造成的重新壓迫[10-11]。但術中AMR持續存在并不能預測不良結果，可能是面神經周圍段和面神經核興奮性恢復具有不同的時間窗，以及面神經過度活動的延遲正?；耓12-13]；也可能與患者術前病程較長有關[14]。本研究患者中有11例患者術前監測到AMR，而術中探查并無責任血管。其原因可能是一些不直接與面神經接觸的動脈的波動壓力可通過其他小動脈或靜脈間接傳遞到面神經，參與HFS的形成；這些動脈應被視為責任血管，需要充分減壓[15]。同時這也解釋了本研究患者中19例患者術中減壓充分而AMR不消失的原因。術前存在AMR，而手術過程中不能引出或在分離責任血管以前AMR消失，考慮與肌松藥代謝的個體差異有關，或者是腦脊液釋放后壓力減小或改變了面神經與責任血管壓迫點的變化起到了減壓作用[16]。在本研究患者中AMR的陰性(AMR消失)預測值為93.33%(210/218)，陽性(AMR未消失)預測值為68.42%(13/19)；提示不能過分依賴AMR是否消失作為手術結束的標準[17]，而需要術者詳盡的解剖知識、豐富的手術經驗和熟練的操作技巧，減少對面聽神經、腦干和內聽動脈的騷擾，減少術后并發癥的發生。

A：術前3D-TOF-MRTA示小腦前下動脈(黃色箭頭所指)與面聽神經(紅色箭頭所指)粘連緊密； B：術中在小腦前下動脈(黃色箭頭)REZ區，用Teflon棉片墊離血管與面聽神經(紅色箭頭)； C：B圖中操作時，監測BAEP的Ⅴ波潛伏期延長(紅色箭頭所指為紅色基線的Ⅴ波，黃色箭頭所指為術中操作時的Ⅴ波，潛伏期延長約10%)圖2 術前影像學檢查及術中操作與BAEP變化

表2 BAEP變化組與無變化組患者術后聽力下降發生率的比較(例，%)

A：術前3D-TOF-MRTA示左側椎動脈與面聽神經粘連緊密； B、C：術中用Teflon棉片完全墊離椎動脈(黃色箭頭所指)與面聽神經(紅色箭頭所指)后，監測示AMR未消失(紅色箭頭所指)，探查發現面神經后下方有一小靜脈與面神經關系密切(藍色箭頭所指)，將其完全分離減壓后AMR消失圖3 術前影像學檢查及術中操作與AMR變化

遲發性面癱是MVD術后常見的并發癥之一，其可能的原因是手術中牽拉騷擾刺激面神經和/或內聽動脈痙攣或損傷所致。術中AMR監測的確可以減少對非責任血管的操作和對面聽神經的騷擾，可能減少術后并發面癱的發生率[18]。Masafumi Fukuda等[12]研究表明，術中Free-EMG、AMR和面神經運動誘發肌電圖的變化可能反映了HFS患者面神經興奮性的正?；?。在前庭神經鞘瘤手術中，面神經Free-EMG的神經緊張性放電與面神經的損傷有相關性。在HFS患者MVD術中也可誘發出不規則的Free-EMG，但還沒有證據表明Free-EMG與術后并發面癱有直接關系。本研究術中雖然對面神經Free-EMG進行了監測，并將Free-EMG變化對術者進行提示(圖4)；但并沒有具體的關于其頻率、波幅和波形變化的警示指標，這也是以后需要關注的工作。

聽力下降和眩暈為MVD術后的常見并發癥。BAEP是神經電生理監測中對聽力受損比較敏感的指標，可以在手術過程中保護患者的聽神經功能，降低術后聽力下降和眩暈的發生率。MVD術后聽力喪失的患者有可能在術中出現BAEP的缺失[19]。目前國內外術中BAEP監測通用的警戒標準是Ⅴ波波幅下降≥50%和/或潛伏期延長≥10%；Ⅴ波缺失和Ⅴ波潛伏期延長1 ms合并幅度遞減≥50%是BAEP預測術后聽力受損的另一重要警示信號，一旦達到這個警戒值術者須采取措施待波形恢復后再行操作[20-21]。還有研究報道MVD術中BAEP Ⅰ波的振幅下降、Ⅰ-Ⅲ波峰間值延長也與術后延遲性聽力損傷有相關性[22-23]。本研究患者中4例術后聽力下降的患者，術中并沒有出現BAEPⅠ-Ⅲ波峰間值延長和Ⅰ波振幅的變化。Ying等研究顯示，MVD術中BAEP Ⅴ波波幅快速降低和Ⅰ-Ⅴ波峰間值延長與聽神經損傷具有相關性，而BAEP變化的次數和其恢復的速度與聽力損傷沒有相關性[24]。本研究患者中有5例患者同時出現BAEP Ⅴ波波幅下降和潛伏期延長，其中4例患者術后出現聽力下降；其他只出現BAEP波幅或潛伏期改變的患者術后并沒有發生聽力下降；表明BAEP波幅和潛伏期同時變化對術后聽力下降的預測更具有指導意義?？s短手術操作的持續時間和減少對神經血管的反復牽拉可能有助于避免術后聽力障礙的發生。

綜上所述，MVD術中應用神經電生理監測對于面神經、聽神經的保護具有重要意義，對于手術療效也有指導意義，可以提高手術治愈率和減少術后并發癥的發生率。但今后還需要進行更深入的分析研究，以提高其臨床實用價值。