一種新型撐開鉗及其在寰樞椎脫位撐開復位中的應用研究

王宇飛，高方友，王曲，劉窗溪，宋俊良，蔣亞東，蔣亞維

寰樞椎脫位(atlantoaxial dislocation, AAD)是一種因先天發育畸形、炎癥、創傷等因素造成骨質結構或韌帶異常的顱頸交界區常見畸形。寰椎前弓后緣與齒狀突前緣之間的間隙，即寰齒間距(atlanto-dentalinterval，ADI)是診斷寰樞椎脫位的重要指標，其中成人大于3.0 mm、小兒大于5.0 mm即為寰樞椎脫位。因樞椎齒狀突脫位后移導致延髓和上頸髓受壓,可引起肢體麻木無力、感覺異常、呼吸困難、偏癱等常見癥狀[1-3]。目前主流的手術方式為經后路減壓復位內固定[4-5]。該手術的關鍵技術在于置釘和撐開復位，其中撐開復位是否成功直接影響到患者術后的恢復。目前臨床上并無此類手術的專用撐開工具，所有寰樞椎脫位手術的撐開復位過程使用的都是頸椎撐開鉗等非專用撐開鉗，而在手術實際操作中發現該撐開鉗撐開復位的效果低于術者預期值，且在撐開過程中易從鈦棒上滑脫，增加手術風險，甚至給患者造成不可挽回的后果。因此，該手術需要一種既能持續保持撐開狀態便于術者擰緊螺帽，又能安全有效地完成撐開復位的手術器械。本研究基于寰樞椎脫位手術在實際操作中的問題，通過增材減材的方法對現有撐開鉗的結構進行改進，設計出了一種專用于寰樞椎脫位手術的撐開鉗，該新型撐開鉗已取得國家實用新型發明專利 (實用新型專利號：ZL 2018 2 0784184.9)。

貴州省人民醫院神經外科于2017年9月—2019年6月，在手術中應用新型撐開鉗治療30例寰樞椎脫位患者。本研究通過分析對比患者術前術后的癥狀及ADI值變化，評估新型撐開鉗的使用效果，探討其在寰樞椎脫位撐開復位中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男13例，女17例；年齡11～67歲，平均年齡41.6歲；合并顱底凹陷者20例、寰枕融合18例、chiari畸形13例、頸髓損傷3例(表1)?；颊呔谛g前行動力位CT檢查判斷為可復性寰樞椎脫位，且術前均出現不同程度的臨床癥狀(表2)[2]。本組患者采用同一種手術方式且術中均采用新型撐開鉗完成撐開復位。

表1 本組患者合并的顱頸交界區畸形

表2 本組患者的臨床癥狀及體征

1.2 方法

1.2.1 新型撐開鉗制作 新型撐開鉗的制作材料為醫用不銹鋼,由鉗口、鉗臂、手持部、彈片、鎖緊卡尺組成(圖1)。鉗口采用勾形開口設計,便于鈦棒的放入和取出。鉗口閉合時開口恰好能卡入鈦棒，鉗口內徑稍大于鈦棒直徑,使鈦棒卡入后仍有足夠的活動空間便于術者調整施力方向，避開術野中椎旁肌的干擾。隨著撐開角度的增大，鈦棒逐漸與鉗口內側緣相貼。撐開角度越大,鈦棒可活動空間就相對越小，只要撐開鉗處于撐開狀態下就不會從鈦棒上滑脫。鎖緊卡尺可在復位滿意后持續保持撐開狀態，便于術者擰緊螺帽。新型撐開鉗的設計優勢在于避免撐開過程中出現撐開鉗滑脫，可在有效降低手術風險的同時,使齒狀突盡可能達到完全復位。

1.2.2 手術方法 參照Jian等[7]提出的經后路減壓撐開復位手術方法進行手術?；颊呷≌┡P位，將頭部于功能位，牽引滿意后，沿后正中切口切開至枕骨，上方充分暴露枕骨鱗部，下方據固定節段不同暴露相應椎體。在保護好椎動脈的同時，擴大枕骨大孔后緣骨窗減壓。結合頸椎CT三維重建及3D打印模型制定置釘方案(包括置釘的位置、角度、深度)，并實施置釘[8]。安裝倒“Y”形枕骨板,將鈦棒兩頭分別安裝在椎弓根螺口與枕骨板螺口上，將螺帽旋入各螺口；用撐開鉗撐開復位,使齒狀突盡量向下、向前移位直至不能撐開,復位完全后擰緊各螺帽。將咬除的骨質與人工骨混勻行自-異體植骨融合，妥善止血后逐層縫合關閉切口?；颊咝g后均在頸托保護下離床活動，頸托外固定3個月。

1.2.3 手術效果評判 采用門診復診、電話詢問方式對患者進行隨訪6～25個月(平均13.4個月)，觀察了解患者的癥狀變化及有無出現并發癥。術后1 d復查頸椎CT測量ADI值。在術前及術后6個月，采用日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分[6]評定患者的脊髓神經功能恢復程度。

2 結 果

2.1 手術效果 本組30例患者的手術過程均順利，在手術過程中均未出現撐開鉗滑脫。隨訪期間，患者的脊髓神經損害癥狀均得到不同程度的改善，并均未出現術后并發癥。術后隨訪復查頸椎CT示，矢狀位上椎管獲得有效擴大，內固定位置良好，無松動及偏移；頸椎CT示椎管減壓效果明顯(圖2)。其中1例外傷致寰樞椎脫位患者好轉出院后于骨科行后續治療,隨訪顯示患者的癥狀有明顯改善，無術后并發癥出現。

2.2 術前術后的ADI值及JOA評分比較 見表3。本組患者術后1 d復查頸椎CT測量ADI值較術前明顯縮小(改善)，差異有統計學意義(均P<0.001)。術后6個月JOA評分亦較術前明顯提高(改善)，差異有統計學意義(均P<0.001)；術后JOA評分平均改善率為69.1%，其中顯效者23例、有效7例。

A：鉗口位置及放大圖像； B：鉗口撐開； C：撐開鉗的結構，撐開鉗由鉗口、鉗臂、彈片、手持部、鎖緊卡尺構成圖1 新型撐開鉗及其各部件結構

A:術前CT示寰樞關節脫位； B:術后CT示寰樞關節脫位完全復位，椎管空間在矢狀位明顯擴大； C: 寰樞椎脫位術后內固定裝置固定在位圖2 手術前后頸椎CT檢查

表3 手術前后ADI值及JOA評分比較

3 討 論

寰樞椎脫位是目前臨床上較為常見的顱頸交界區畸形，脫位的齒狀突后移導致椎管在矢狀位相對狹窄，從而壓迫延髓、脊髓引起相應的神經功能損害[2]。目前手術是恢復寰樞椎穩定、改善神經功能最直接有效的治療方式；特別是對合并有脊髓腹側損傷的患者，及時有效的手術治療尤為重要[9-10]。隨著手術技術的不斷成熟，同時3D打印技術逐漸被推廣運用，使得寰樞椎脫位手術治療的安全性與效果均得到明顯提高[11-12]。手術的入路主要有經前路和經后路兩種方式。由于經前路手術解剖結構復雜，手術難以普及推廣，并且患者術后并發癥發生率高、護理困難，故此手術方式已逐漸被摒棄[9-10]。經后路經典的手術方法為后路枕骨擴大減壓術，但壓迫主要來自前方脫位的齒狀突，因此單純后路減壓的療效往往欠佳[13]。目前主要采用的手術方式為Jian等[7]提出的經后路減壓撐開復位，通過撐開枕骨板及椎弓根上的螺釘完成齒狀突的復位，達到減壓的目的[14-15]。成功實施該手術的關鍵步驟是撐開復位，使椎管空間在矢狀位上獲得有效擴大。但自該手術方式推廣以來并沒有專用的撐開鉗；撐開過程常根據術者習慣不同，而選擇頸椎撐開鉗或椎板撐開鉗，甚至使用各種非專業撐開工具[16]。貴州省人民醫院神經外科既往手術使用的是頸椎撐開鉗，而在撐開復位過程中發現該撐開鉗易從鈦棒上滑脫；使用頸椎撐開鉗做寰樞椎脫位術中復位時，即有2例患者術中出現撐開鉗滑脫，雖然經術后積極脫水、營養神經等治療后患者的癥狀改善，未出現不可挽回的后果，但極大地增加了手術風險。為了盡可能避免滑脫需要術者減小撐開力度，退而求其次的結果往往是撐開復位的效果低于術者的預期值。菅鳳增教授[2]提出，寰樞椎脫位未能完全復位，只要延髓、脊髓無壓迫，同樣可以達到治療效果。但撐開復位程度往往是根據術者經驗判斷；為避免術后復位不滿意，行二次手術給患者帶來不必要的損害及經濟損失，應在確保手術安全的同時，盡可能在撐開復位過程中達到完全復位。因此, 寰樞椎脫位手術需要一種既能持續保持撐開狀態便于術者擰緊螺冒，又能安全有效地完成撐開復位的撐開鉗。為此本研究設計了一種專用于寰樞椎脫位手術的新型撐開鉗。

ADI值是判斷有無寰樞椎脫位及術后是否復位成功最為直觀的指標，而JOA評分及改善率是術后患者癥狀恢復程度的評估標準。本研究30例患者使用新型撐開鉗術中均未出現撐開鉗滑脫；術后短期隨訪觀察顯示患者的神經損害癥狀均得到明顯改善。術后6個月JOA評分由術前的(12.67±2.70)分改善至(15.80±1.06)分，平均改善率為69.1%；ADI也由術前的(6.31±0.89)mm復位到(2.74±0.91)mm；CT復查示矢狀位上椎管獲得不同程度的有效擴大，椎管減壓效果明顯，復位效果滿意，無1例患者行二次手術。手術效果滿意的主要原因是術中新型撐開鉗撐開過程中不易滑脫，盡可能使脫位的寰樞椎達到完全復位，使椎管空間在矢狀位獲得有效擴大，頸髓脊髓受壓解除更徹底。

綜上所述，本研究設計的新型撐開鉗的使用效果較為滿意，有一定的臨床使用價值；其優勢在于術中既能持續保持撐開狀態便于術者擰緊螺帽,又能安全有效地完成撐開復位,盡可能使寰樞椎脫位達到或接近完全復位。但本研究使用新型撐開鉗手術治療的病例數尚相對較少，隨訪時間也較短；其確切的效果仍需要在今后的臨床使用中進一步檢驗和完善。