2016 年—2019 年杭州市兒童醫院兒童臨床病原菌檢測及耐藥性分析

丁 娟 劉 荻 胡 雪 厲小玉 席媛芳 吳亦棟

隨著科學技術的進步，醫療技術日漸提高，臨床微生物病原菌檢驗逐漸趨于微量化、自動化，靈敏度和準確度不同程度提高，對于疾病診斷及治療具有重要促進作用。更加精準的陽性菌檢出及細菌耐藥性分析，一方面指導臨床用藥，使治療更加準確有效，另一方面也有效避免了因抗生素濫用而導致的細菌耐藥性[1]。臨床病原菌檢測及其流行病學分析在臨床診療及醫院感染控制方面具有重要意義[2-3]。同時，對臨床微生物檢驗的數據進行統計分析，可以反映臨床檢驗技術水平及檢驗質量的控制水平。本文統計并分析了2016 年—2019 年杭州市兒童醫院所有微生物檢驗患者標本的不同種類細菌的檢出率、不同類型臨床標本陽性率及主要細菌檢出率構成比，并對幾種主要檢出菌株常用抗生素的耐藥情況進行統計分析。結果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集杭州市兒童醫院2016 年1月—2019 年12 月就診并進行相關臨床微生物病原菌檢驗的患兒不同類型送檢標本（包括呼吸道、體液、血液等）共計93428 份，統計并分析數據。

1.2 主要試劑與儀器 主要試劑有不同類型培養基包括基礎培養基（0011922、1911202）、選擇培養基（191026-2、191111-27）、鑒別培養基（0011922）等；購于鄭州博賽公司）；革蘭染液20180711（購于珠海貝索有限公司）；細菌鑒定卡1321158103（購于生物梅里埃公司）；沙門菌鑒定血清20190401、20180101（國產購于蘭州生物公司，進口血清由杭州市疾控提供，丹麥生產）；藥敏紙片2518703、2501469、2529773（英國OXIOID 公司）；ATB-STREP5 藥敏試劑板條1007356700（購于法國bioMerieux）；全自動革蘭染片儀（型號：PREVI-Color-Gram）；全自動微生物培養儀（型號：BTA3D）；全自動細菌藥敏分析儀（型號：Viteck-2-Compact）。

1.3 方 法 將采集的患兒痰液、咽拭子、糞便、尿液、血液、膿液等標本進行相關微生物檢驗。首先應由臨床醫師了解患者病情，根據病理特征申請微生物檢驗項目，并與患兒配合完成相關檢驗標本的正確規范的采集，并送檢。其次，按照《全國臨床檢驗操作規程》（第4 版）[4]，微生物檢驗技術人員在合理的安全的無菌環境下將標本轉接到相應的培養基中，并放置在適宜溫濕度環境下培養，分純，鑒定，最終確定病原菌種類。最后根據臨床需要，進行手工或全自動藥物敏感實驗，藥敏結果判斷按美國臨床實驗室標準化協會（the clinical and laboratory standards institute，CLSI）抗微生物藥物敏感性試驗標準[5]。

1.4 觀察指標 統計不同種類細菌檢出率、不同類型臨床標本檢出率、主要細菌檢出率構成比、主要檢出菌的常用抗生素耐藥情況等。

1.5 統計學方法 應用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，計數資料以例數百分比[例（%）]表示，組間數據比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2016 年—2019 年革蘭陽性菌、革蘭陰性菌，真菌三種類型細菌的檢出率情況 如圖1 所示，2016年—2019 年度G+、G-、Y 三種類型細菌檢出率分別為2016 年（53.69%、36.16%、10.16%，總數4677）、2017 年（58.44%、32.95%、8.61%，總數5606）、2018年（45.88%、40.82%、13.3%，總數7276）、2019 年（50.60%、34.85%、14.55%，總數7535）。由圖1 可看出四年來，每年度主要檢出菌類型依次為G+、G-菌為主，真菌占比最少，G+菌占比不同程度高于G-菌。

圖1 2016 年—2019 年各類菌檢出率

2.2 2016 年—2019 年幾種不同類型臨床標本陽性率統計 2016 年—2019 年痰標本及膿液檢出率變化不大，均值分別為（59.91±1.13）%、（86.90±2.42）%?？ǚ椒治?，2019 年較2018 年，咽拭子陽性率增加，差異有統計學意義（P＜0.05）；糞便標本2017 年較2016年，陽性率增加，差異具有統計學意義（P＜0.05），但2018 年與2019 年較前一年陽性率均下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；2018 年、2019 年潔尿標本連續2年陽性率高于2016 年和2017 年，差異有統計學意義（P＜0.05）；腦脊液標本陽性率逐年增高，2019 年與2016 年和2017 年比較，陽性率增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 2016 年—2019 年主要細菌檢出陽性率構成比圖2 所示為2016 年—2019 年主要細菌檢出率構成比（檢出率為某種細菌檢出株數與總細菌檢出株數之間的比值）。菌株總數分別為2016 年（4202 株）、2017 年（5123 株）、2018 年（6308 株）、2019 年（6439株）。由圖可看出，2016 年—2019 年G+檢出菌主要為金黃色葡萄球菌、A 群化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌等，G-檢出菌主要為沙門菌屬、大腸埃希菌，流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等。其中，金黃色葡萄球菌檢出率排名第一，且逐年升高。此外，2019 年主要細菌（如，金黃色葡萄球菌、A 群化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、沙門菌屬、大腸埃希菌，流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等）檢出率占比明顯高于前幾年。

2.4 2016 年—2019 年主要檢出菌對常用抗生素的耐藥情況統計 2017 年—2019 年金黃色葡萄球菌對苯唑西林耐藥率無明顯變化，但2017 年—2019 年分別與2016 年比較，其對苯唑西林耐藥率增加，差異具有統計學意義（P＜0.05）；2016 年—2019 年紅霉素，青霉素耐藥性無明顯變化，分別大于50%，88%；2016 年—2019 年未出現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥，此外對利福平比較敏感，很少出現耐藥（見表2）。A 群化膿性鏈球菌對常用抗生素耐藥情況相對比較平穩，其中對紅霉素及克林霉素耐藥性較高，2016年—2019 年均高于90%；2016 年、2018 年未出現對左氧氟沙星耐藥菌株，2017 年、2019 年各出現3 株耐藥菌；此外，對青霉素、萬古霉素、氨芐西林，頭孢類抗生素較為敏感，未出現耐藥情況（見表3）。流感嗜血桿菌，2016 年—2019 年對左氧氟沙星及美洛培南未出現耐藥菌株；2016 年、2017 年對頭孢噻肟耐藥率分別為1.75%（1/57）、1.19%（1/84），氨曲南7.02%（4/57）、2.38%（2/84），而2018 年—2019 年未出現耐藥株；其對復方新諾明耐藥較穩定連續四年大于60%；氨芐西林耐藥近幾年呈增高趨勢，2019年分別與2016 年、2018 年比較，氨芐西林耐藥率增加，差異具有統計學意義，P 均＜0.05，見表4。

表1 2016 年—2019 年不同類型臨床標本微生物檢驗陽性率流行病學分布情況[%（n/N）]

圖2 2016 年—2019 年主要細菌檢出陽性率構成比

表2 2016 年—2019 年金黃色葡萄球菌對常用抗生素耐藥情況[例（%）]

3 討論

臨床兒童感染性疾病致病菌以G+菌及G-菌為主，真菌相對感染較少。其送檢標本類型中以呼吸道標本相對最多，呼吸道感染占兒童細菌感染的首位[6]。痰液檢出菌以金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌為主，也是引起兒童細菌感染的常見菌之一[7]。金黃色葡萄球菌是引起患者腹瀉嘔吐的主要原因，本文統計分析發現耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌2017 年—2019 年較2016 年增加有統計學意義，且對青霉素耐藥率過高，因此，臨床抗生素使用更要慎重[8]。流感嗜血桿菌主要引發兒童呼吸道感染，如扁桃體炎、支氣管及肺炎等，也能引發腦膜炎、骨髓炎等侵襲性感染，嚴重影響患兒身心健康[9-10]。近年來，臨床流感嗜血桿菌檢出株對多種抗生素耐藥率呈增加趨勢，但對于兒童可經驗使用左氧氟沙星、美洛培南或者阿奇霉素。

表3 2016 年—2019 年A 群化膿性鏈球菌對常用抗生素耐藥情況[例（%）]

表4 2016 年—2019 年流感嗜血桿菌對常用抗生素耐藥情況[例（%）]

流行病學調查結果顯示，兒童病原檢出菌中，A群化膿鏈球菌和沙門菌屬具有一定的季節性[11]。A 群化膿鏈球菌感染常引起猩紅熱，臨床表現以發熱、皮疹、咽峽炎、扁桃體炎為主，春冬季節為主，好發于學齡兒童，以4～10 歲多見，且傳染性較強[12-13]。本研究發現，A 群化膿鏈球菌在臨床咽拭子標本中檢出為主，且2016 年—2019 年其對青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物高度敏感。因此，對猩紅熱疑似患兒，早期經驗使用抗生素，能夠有效控制感染。沙門菌是一種常見的人畜共患病。容易污染食物，引起嬰幼兒胃腸道疾病。每年5～11 月，腸道門診開啟，在糞便標本中，沙門菌檢出陽性率最高。一旦確診，臨床治療應根據體外藥敏試驗結果選用合適的抗生素，維持水及電解質的平衡，對并發癥積極處理。對于傷寒沙門菌感染，可選擇氟喹諾酮類、氨芐西林、復方新諾明、三代頭孢等抗生素。兒童易動，糞口傳播為主要傳播途徑，加之學齡兒童聚集性，因此，加強飲食衛生及早期隔離治療十分重要[14]。

臨床診療中，對患者進行病原菌的檢驗具有重要意義。而不同時期，不同檢驗內外環境及不同臨床標本的陽性檢出率、細菌檢出類型及構成比、耐藥性也不同[15]。而有效對患兒進行微生物檢驗至關重要，實際工作中，往往因為患兒不配合導致取樣標本不合格或者因為采集部位及時間的不適，送檢時間及檢測過程等各種因素，影響檢測陽性率。因此，實時監測臨床病原菌感染及實施臨床微生物檢驗工作開展期間的質量控制尤為重要。兒童是個特屬群體，臨床疾病發病較急且病程相對較短，因此，致病菌的確診，可以及時有效對患兒進行的治療。

兒童耐藥菌株出現使得兒童疾病治療面臨很大困難[16]。而臨床兒童疾病微生物檢驗的開展，綜合流行病學的分析，對輔助臨床醫生診斷及合理用藥，具有重要意義。此外，實施致病菌檢測并實時監測分析其分布特征，對院感的控制也十分重要。