美國母胎醫學會關于剖宮產瘢痕妊娠指南的解讀

歐陽振波，羅鳳軍，鐘碧婷，吳嘉雯

(廣東省第二人民醫院婦科，廣州 510317)

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵著床種植在子宮剖宮產瘢痕處的一種少見異位妊娠[1-2]。剖宮產瘢痕處的子宮肌層菲薄、瘢痕組織收縮力差，隨著孕周的增加，常會出現子宮破裂、大出血，甚至危及生命等嚴重并發癥[3-4]。即使少數成功妊娠至孕晚期者，也多伴有胎盤植入及兇險性前置胎盤等嚴重并發癥[5-6]。鑒于CSP的高風險性，其逐漸受到人們的重視。CSP的發病率低，難以開展隨機對照研究，因此目前尚不明確其最佳的治療方案[7-8]。為規范CSP的診治，中華醫學會于2012年發布了《剖宮產瘢痕妊娠診斷和治療共識》(以下簡稱2012年共識)[2]，后通過對其更新，于2016年發布了《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)》(以下簡稱2016年共識)[1]。2020年美國母胎醫學會(Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM)根據對現有文獻的總結分析，制定了《剖宮產瘢痕妊娠》指南(以下簡稱SMFM指南)[9]。該指南同時得到美國婦產科協會(ACOG)、美國超聲醫學研究所(AIUM)及計劃生育學會(SFP)的批準[9]。為促進CSP的合理診治，現對以上共識及指南進行解讀。

1 CSP的定義及發病率

CSP的基本定義目前尚無爭議，是指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的一種特殊妊娠[1-2,9]。2016年共識中強調CSP是一種限時定義，僅限于早孕期(≤12周)[1]。2012年及2016年共識中都明確指出CSP屬于異位妊娠，但SMFM指南中卻指出CSP位于子宮腔內，與真正的異位妊娠不同，它可能獲得活產[9]。異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外的部位著床，因此嚴格意義上講CSP應屬于異位妊娠。首先，剖宮產的部位多為子宮峽部，峽部為子宮體與子宮頸的交界部位，不屬于子宮體腔。其次，受精卵在剖宮產瘢痕部位裂隙的著床，與子宮肌壁間妊娠相似，尤其對于外生型CSP。再次，能否獲得活嬰不應是判斷異位妊娠的標準，因為少數腹腔妊娠也有獲得活嬰的可能[7,10]。

CSP的確切發病率目前尚不明確，現有數據主要來自于兩個單中心的報道，約為1∶2216～1∶1800[1,9]。既往認為CSP是少見，甚至是罕見的，但是近年來CSP的發病率已明顯升高。這主要與以下因素密切相關：(1)全球剖宮產率居高不下；(2)經陰道超聲及MRI等影像學技術的進步；(3)輔助生殖技術的廣泛應用；(4)人們認識程度的提高。鑒于CSP的嚴重后果，對于既往有剖宮產史的女性，再次妊娠時應首先排除CSP的可能[5,11]。

2 CSP的發病機制及危險因素

CSP的發病機制目前尚不明確，2012年及2016年共識均未對其進行詳細說明。SMFM指南指出，CSP的發病機制尚不完全清楚，推測其機制涉及胚泡通過既往剖宮產瘢痕處的微裂隙發生種植。由于瘢痕的纖維本質，因此隨著CSP的增大，種植的瘢痕部位會發生破裂、胎盤植入性疾病(placenta accreta spectrum，PAS)及大出血等。研究表明，CSP與胎盤植入似乎具有相似的疾病途徑，并且可能是同一疾病的不同階段。兩者的病理學表現均為肌層或瘢痕組織的絨毛浸潤，很少或沒有蛻膜[9]。

剖宮產史是發生CSP的必要條件，因此剖宮產的某些相關因素可能是CSP的危險因素。SMFM指南中首次對CSP發生的危險因素進行了總結分析:(1)尚不清楚剖宮產次數是否進一步增加CSP的風險。盡管一些研究表明CSP患者中多次剖宮產史者占多數，但是一項文獻綜述表明52%的CSP為單次剖宮產者[12]。(2)既往剖宮產指征可能是CSP的危險因素，因臀位行剖宮產者出現CSP的幾率更高。這可能是由于胎位不正者分娩時子宮下段形成不良，剖宮產子宮切口愈合不良及形成微裂隙的風險更高。(3)剖宮產子宮的縫合方法及技術可影響子宮瘢痕的愈合，但目前尚無關于子宮縫合技術與CSP關系的報道[9]。

3 CSP的分型

根據CSP在子宮瘢痕處的生長方式及發展情況，可將CSP分為不同的類型。盡管CSP的分型與治療方式的選擇及預后等密切相關，但是至今尚無公認的最佳CSP分型方法[4]。2000年Vail等根據受精卵在剖宮產瘢痕處種植的深淺，首先將CSP分為內生型和外生型兩種類型。2012年共識就采用了該分型法[2,9]。該分型法簡單易懂，且對治療方案的選擇等有一定的指導價值，由于提出時間早，被國內外不少學者采用。但是該分型法也存在許多不足，如無明確的客觀指標以及簡單的二分類法并不適合所有CSP[4]。

2016年共識根據超聲檢查時瘢痕處妊娠囊的生長方向及其與膀胱間子宮肌層的厚度將CSP分為3種類型[1]。I型CSP是指妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數甚或達宮底部宮腔；妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；CDFI示瘢痕處見滋養層血流信號。Ⅱ型CSP與I型CSP相似，但妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3mm。Ⅲ型CSP是指妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；宮腔及子宮頸管內空虛；妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm；CDFI示瘢痕處見滋養層血流信號。其中，Ⅲ型中還有1種特殊的包塊型CSP，其聲像圖的特點是子宮下段瘢痕處可見混合回聲包塊，包塊向膀胱方向隆起；包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失；CDFI示包塊周邊見較豐富的血流信號，可為低阻血流，少數也可僅見少許血流信號或無血流信號。包塊型多見于CSP流產后瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。該分型法是目前最為詳細的CSP分型法，對CSP治療方案的選擇有較好的指導價值，值得推廣[1,4]。

SMFM指南簡單介紹了外生型和內生型分型法，并指出可將其分別等同于on the scar(瘢痕上型)和in-the-niche(裂隙內型)[9]。這主要是基于Kaelin Agten等[13]的觀察性研究，該研究根據孕早期的超聲檢查將CSP分為on the scar及in the niche兩種類型。17例行期待治療的CSP中，6例為on the scar型(A組)，11例為in the niche型(B組)。通過隨訪發現B組分娩時的孕周明顯小于A組(34周 vs 38周)。A組中有5例剖宮產時無胎盤異常，僅1例因胎盤植入行子宮切除。B組中1例因大出血于孕20周行子宮切除，另10例剖宮產術中均因PAS而行子宮切除。因此其認為on the scar型的妊娠結局優于in the niche型[6,13]。但是該研究僅有17例行期待治療的CSP，該分型法對其他治療方式的指導價值尚需進一步大樣本研究。故建議臨床中仍首選2016年共識的分型法。

此外，有一些學者根據CSP的超聲和臨床特征等，提出了一些新的CSP分型。如康彥君等[14]綜合了妊娠病灶處的肌層厚度、病灶大小、生長方向、血流情況等后，將CSP分為I型、IIa型、IIb型、IIIa型及IIIb型五型。這些新的分型在值得關注的同時，尚需進一步的研究證實其實用性[4]。

4 CSP的臨床表現

CSP通常于孕早期就診,診斷時平均孕周是(7.5±2.5)周[15]。CSP的臨床表現多種多樣，且無特異性，可以從無癥狀到子宮破裂及腹腔出血。CSP中約有1/3是無癥狀的，約1/3為無痛性陰道流血，約1/4為伴或不伴流血的疼痛[9]。如CSP發生破裂則表現為血流動力學的不穩定。

5 CSP的診斷

由于缺乏典型及特異的臨床表現，因此輔助檢查是診斷CSP的關鍵。3個共識/指南均推薦將經陰道彩超作為診斷CSP的首選方法[1-2,9]。經腹與經陰道超聲聯合檢查可提供更加全面的診斷信息。CSP的超聲診斷標準最初由Vail等于2000年提出，后被一些學者進一步改進和完善。2012年及2016年的共識指出，CSP的典型超聲表現為：(1)宮腔及宮頸管內空虛，未見妊娠囊；(2)妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層(相當于剖宮產子宮切口部位)，部分妊娠囊內可見胎芽或胎心搏動；(3)子宮前壁肌層連續性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄甚至消失；(4)CDFI示妊娠囊周邊高速低阻血流信號[1-2]。但是需要注意的是，這是最典型的CSP超聲表現，實際上CSP的超聲表現是復雜多變的。如部分內生型CSP的妊娠囊可位于宮腔，甚至達宮底部；包塊型CSP可表現為實性包塊，局部可僅少許或無明顯血流信號。

SMFM指南中對CSP超聲診斷的描述為：(1)宮腔及宮頸管內未見妊娠囊；(2)胎盤和(或)妊娠囊植入在子宮瘢痕處；(3)三角形(≤8周)或圓形/橢圓形(>8周)的妊娠囊充滿瘢痕的“憩室”；(4)妊娠囊與膀胱之間的肌層變薄(1～3mm)或消失；(5)剖宮產瘢痕處見豐富或顯著的血流信號；(6)伴或不伴心管搏動的胚胎和(或)卵黃囊[9]。該描述與2012年及2016年共識中的描述無本質區別，且指南強調并不是每例CSP都符合以上所有標準。但對于妊娠囊與膀胱之間的肌層變薄(1～3mm)，尚值得商榷，因為有部分CSP的局部肌層可大于3mm，如2016年共識分型中的I型CSP。

MRI可協助超聲診斷CSP，同時提供關于植入深度和是否存在PAS的有用信息。三大共識/指南都不推薦將MRI作為CSP的常規評估方法，因為經陰道超聲具有很好的診斷價值，而MRI價格昂貴，難以反復多次進行[9]。對于超聲無法確診的病例，MRI可作為一種輔助方法。鑒于延遲診斷可能導致嚴重后果，因此超聲聯合MRI可能優于連續多次超聲檢查[9]。

研究表明，經陰道三維超聲可提高CSP診斷的準確性，但是目前還沒有足夠的數據支持將其作為CSP的常規檢查。也有報道使用宮腔鏡和腹腔鏡診斷CSP，但不建議將其用于單純的診斷，僅在手術治療的同時用于確診CSP[1,9]。

SMFM指南反復強調，CSP延遲診斷及誤診的后果往往是嚴重甚至災難性的，因此對于懷疑CSP者，應積極采取有效的診斷方法進行及時確診。經陰道彩超是診斷CSP的首選，對于診斷困難者，應權衡轉診、期待或聯合MRI等的利弊，根據實際情況以盡快明確診斷為唯一最終目的[9]。

6 CSP的自然病程

CSP患者多于孕早期終止妊娠，因此對CSP的自然病程知之甚少，少數選擇期待治療者可為了解CSP的自然病程提供參考[6]。2012年共識中簡單介紹了CSP的病理過程。CSP胚胎早期停止發育后，胚囊剝離時可導致子宮出血、出血局部淤積、出血流入宮腔或出血淤積宮頸管。胚胎繼續發育，可發生早期子宮破裂，妊娠至中晚孕期時會由于胚胎前置、胎盤植入等并發癥而出現中、晚期出血[2]。2016年共識中未對CSP的自然病程給予專門的說明。

SMFM指南指出，CSP在孕中、晚期出現嚴重并發癥的風險很高[9]。CSP有活產的報道，但是通常伴有PAS、子宮切除及大出血。選擇期待治療的CSP多數需其他治療，并且大于50%者出現嚴重并發癥。鑒于此，不建議CSP采取期待治療，一經診斷應積極終止妊娠。SMFM指南反對CSP進行期待治療(GRADE 1B)[9]。有報道顯示，對于孕早期發生胚胎停育的CSP可選擇期待治療[16]，但是需要連續監測超聲、血HCG及陰道流血等。妊娠囊的自然吸收可能需要數月，且有可能形成子宮動靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVM)。子宮AVM可能是持續性的，可伴有陰道大出血，可能需子宮動脈栓塞(uterine artery embolization，UAE)，甚至切除子宮[9]。

7 CSP的治療

CSP的治療方法多，但最佳治療方案至今仍不明確。常用的CSP治療方法有甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)局部和(或)全身注射、KCl妊娠囊內注射、妊娠囊內穿刺抽吸、清宮術、UAE、經腹/經腹腔鏡/經陰道/經宮腔鏡妊娠病灶切除術、高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)，以及以上方法的各種組合[7,9]。

7.1 CSP治療的總原則 2012年共識指出CSP治療的目標是終止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治療的原則是盡早發現，盡早治療，減少并發癥，避免期待治療和盲目刮宮[2]。2016年共識指出CSP的診治原則是早診斷，早終止，早清除。終止妊娠時應遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法，以減少損傷，盡可能保留患者的生育能力[1]。SMFM指南指出CSP治療方案選擇的首要原則是保護孕產婦的健康，次要原則是盡量保留生育功能。治療方案的選擇要綜合考慮妊娠時間、胚胎存活、孕婦健康、生育要求、醫生經驗和手術技巧，以及單位設備資源等進行個性化選擇[9]。

7.2 CSP常見治療方案的比較 CSP發病率低，難以開展隨機對照研究，因此基于文獻的綜述及系統評價是目前可供參考的主要依據。2012年Timor-Tritsch等對報道中的751例CSP進行分析發現，共有31種不同的治療方法，其總的并發癥率為44.1%，并發癥包括非計劃的緊急手術，如子宮切除(4.8%)、剖腹探查(5.3%)及UAE(2.9%)[3,17]。2016年Birch Petersen等[18]對2037例CSP患者進行的系統評價是目前關于CSP治療選擇的重要參考。綜合分析后其將治療方式分為14種主要方法。治療成功率最低的方法有期待治療、清宮術、局部MTX注射、UACE、MTX肌注、全身聯合局部MTX注射，其治療成功率分別為41.5%、48.1%、64.9%、68.8%、75.2%及76.5%。治療成功率最高的是經陰道妊娠病灶切除術、腹腔鏡下妊娠病灶切除術、UAE聯合宮腔鏡下清宮術、UAE聯合清宮術及宮腔鏡下妊娠病灶切除術，其治療成功率分別為99.2%、97.1%、95.4%、93.6%及83.2%。因此，作者認為手術治療優于藥物治療，以上五種成功率最高的治療方式值得推薦[5,18]。

7.3 推薦的CSP治療方法 CSP的治療方式種類繁多，而且存在各種組合，即使將各種治療方法進行簡單的分類也并非易事。2016年共識將CSP的治療方法分為藥物治療、手術治療和UAE[1]。SMFM指南則將其分為藥物治療、手術治療及輔助治療[9]?，F就結合2016年共識及SMFM指南對推薦的治療方法進行簡單介紹。

7.3.1 藥物治療 2016年共識指出CSP藥物治療的適應證為不愿意或不適合手術治療的早孕期CSP；II型或III型CSP手術前的預處理；手術后的補充治療。共識明確指出，CSP藥物治療的時間長，并存在較高的失敗率，不應作為CSP治療的首選[1]。SMFM指南沒有給出明確的CSP藥物治療指征，但其建議選擇藥物治療時，應采用伴或不伴其他治療方式的妊娠囊內MTX注射(GRADE 2C)；不建議單獨采用MTX肌注(GRADE 1C)[9]，因妊娠囊內局部MTX注射更加有效，單獨MTX肌注的并發癥更高[19]。藥物治療后妊娠包塊的吸收可能需要數周至數月。在治療后的觀察期內，應注意患者有無大出血以及AVM形成。有小樣本的研究報道了妊娠囊內KCl注射治療CSP。這種方法可能更適合同時存在宮內妊娠的復合性CSP，因為MTX對宮內妊娠具有胚胎毒性或致畸性[9,20]。

7.3.2 手術治療 2016年共識將CSP的手術治療分為清宮術、妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術、子宮切除術。清宮術包括超聲監測下清宮術、宮腔鏡下妊娠物清除術等。妊娠物清除術和子宮瘢痕修補術可通過開腹、腹腔鏡(或聯合宮腔鏡)，也有報道經陰道途徑手術。子宮切除術是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時的選擇。共識指出孕周<8周的I型CSP可選擇清宮術；II型、III型建議選擇妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術；對于術中出血風險高者，術前應進行MTX或UAE等預處理[1,3]。

SMFM指南也將手術治療分為清宮術、妊娠病灶切除術及全子宮切除術，但未對每種手術方式給予具體的適應證。不聯合其他治療方式的單獨清宮術具有很高的并發癥，包括大出血和子宮穿孔。目前各文獻報道沒有很好地區分刮宮術及負壓吸引術，因此難以對各研究進行比較分析。SMFM建議可采用超聲監測下負壓吸引術治療CSP，但應避免采用直接刮宮術治療CSP(GRADE 2C)。盡管報道的數據有限，但是經陰道及經腹腔鏡下妊娠病灶切除術具有成功率高及并發癥低等優點[8-9]。因此SMFM建議采用經陰道或經腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術治療CSP。子宮切除是CSP的一種替代治療方式，但是一般為CSP治療的最后手段，可能主要適應于中孕期的CSP或沒有生育要求的女性[9]。

7.3.3 輔助治療 SMFM指南中提到的輔助治療主要是UAE[9]。UAE作為一種微創的治療方式已被用于與各種方式進行組合治療CSP。UAE可以單獨使用，也可與清宮術、MTX及宮腔鏡聯合使用，因此難以進行對比分析。UAE是一種可保留子宮和生育力的方法，但是各研究報道的結局不一，對其他治療方法的輔助價值也需進一步研究[7,9]。2016年共識指出UAE可作為CSP終止妊娠時大出血的緊急處理；也可作為II型或III型CSP清宮或病灶切除術前的預處理[1]。但是實際上，UAE仍是目前文獻報道中使用最多的CSP治療方法。各種研究中療效相差甚遠的主要原因是對各種組合治療中UAE的分類不同，如是將UAE聯合清宮術作為一種單獨的治療方式，還是將UAE定義為清宮術的輔助治療[2-3]。Birch Petersen等推薦的5種首選治療方式中有3種直接與UAE相關[3,18]。因此，關于UAE在CSP治療中的價值尚需進一步的審視及研究。

7.3.4 其他 一些新的技術也被用于CSP的治療，如HIFU及宮腔球囊壓迫等[9]。小樣本的研究顯示，其均具有較高的治療成功率，但是尚需進一步的研究評估。

8 CSP期待治療的管理

盡管建議CSP一經診斷應盡早終止妊娠，但仍有極少部分患者選擇期待治療。2012年及2016年共識未對CSP的期待治療給予說明。SMFM指南指出，對于拒絕終止妊娠的CSP患者應告知其出現嚴重產科并發癥的風險，包括PAS、大出血、子宮破裂以及孕產婦死亡等。對期待治療的患者進行治療時應高度懷疑PAS，并做好適當的產前管理和分娩計劃。應告知孕婦早產的癥狀體征以及子宮破裂的癥狀。對于選擇期待治療的CSP，建議在孕34周至35+6周之間行剖宮產(GRADE 1C)。與其他醫學指征的早產一樣，建議在分娩前給予倍他米松。由于存在PAS可能，應選擇在具有經驗和條件的三級醫院進行分娩，且醫院需要具有治療產后大出血的能力。分娩時建議選擇多學科團隊，而且團隊需要做好行子宮切除及大量輸血的準備[6,9]。

9 CSP對后續妊娠的影響

對于CSP治療后的后續妊娠情況，目前知之甚少。有限的證據表明，保留生育功能的CSP患者再次妊娠時有較高的復發性CSP及流產、早產和PAS等嚴重孕產婦發病率的風險[11]。Sadeghi等[9]報道73例治愈后的CSP患者中有59例(81%)再次妊娠，其中15例(25%)為復發性CSP。對于考慮再次妊娠者，應告知其存在復發性CSP和嚴重孕產婦并發癥的高風險。SMFM指南建議應告知CSP女性再次妊娠的風險，并提供有效避孕方法(包括長效可逆避孕和永久避孕)的咨詢(GRADE 1C)[9]。目前CSP治療后再次妊娠的最佳間隔時間尚不明確。有專家建議治療后應避孕12～24月，但證據有限。如果CSP治療后再次妊娠，建議行密切的超聲監測，以確定是宮內妊娠并排除復發性CSP或PAS。首次超聲檢查建議應在孕8周前進行。重復性剖宮產建議在孕34周至35+6周之間臨產前進行，并給予倍他米松以預防早產。手術團隊必須做好產科大出血和子宮切除的準備[9]。

2012年及2016年共識指出CSP患者治療后再次妊娠面臨著種種風險，特別是再次CSP。對于無生育要求者，推薦使用長期且有效的避孕方法。對于有生育要求者，建議治愈半年后再妊娠，并告知再次妊娠有發生CSP、胎盤植入、晚孕期子宮破裂的風險[1-2]。

綜上所述，2020年SMFM指南根據對現有文獻的總結分析，對CSP的定義、發病機制、診斷及治療等進行了詳細的介紹。與2012年及2016年共識相比，SMFM指南羅列了更多的證據數據。最終，SMFM指南給予了以下建議：(1)反對CSP進行期待治療(GRADE 1B)；(2)建議(經陰道或經腹腔鏡)手術切除或超聲監測下負壓吸引術作為CSP的手術治療，應避免直接刮宮術(GRADE 2C)；(3)建議伴或不伴其他治療方式的妊娠囊內MTX注射作為CSP的藥物治療(GRADE 2C)；(4)不建議單獨采用MTX肌注治療CSP(GRADE 1C)；(5)對于選擇期待治療并在繼續妊娠者，建議在孕34周至35+6周間行剖宮產(GRADE 1C)；(6)應告知CSP女性再次妊娠的風險，并提供有效避孕方法(包括長效可逆避孕和永久避孕)的咨詢(GRADE 1C)[9]。需要注意的是，由于證據有限，指南中建議的證據等級均較低，為GRADE 1B(強的推薦，中等質量證據)、GRADE 1C(強的推薦，低質量證據)或GRADE 2C(弱的推薦，低質量證據)。為進一步促進CSP的研究及診治規范，指南建議全球學者積極參與國際交流合作(https://csp-registry.com)。

綜合三大共識/指南，現有證據更推薦手術治療(經腹腔鏡/經陰道剖宮產妊娠病灶切除術)作為CSP的主要治療方式，對于存在高風險者，可聯合MTX及UAE等輔助治療。經選擇的部分CSP可行超聲監測下負壓吸引術。UAE在CSP治療中的價值尚需進一步的探討。盡管分型是CSP治療方案選擇等的重要參考因素，但是至今尚無公認的最佳分型法，建議使用2016年共識中的分型。