切開復位髓內釘內固定對于老年性復雜股骨轉子間骨折治療的療效分析

華筠毅 黃偉杰 戴明華 吳洪亮

(上海市浦東新區浦南醫院骨科，上海 200125)

股骨轉子間骨折是老年性骨質疏松性骨折的常見骨折類型之一。隨著人口老齡化加劇，老年人群比例的增加，骨質疏松所致的股骨轉子間骨折發病基數逐年上升。據統計，股骨轉子間骨折占全身骨折的3%～ 4%[1]，此類患者以老年性骨質疏松患者居多，雖多為低能量損傷但骨折常粉碎，近年來隨著CT的普及我們發現復雜粗隆間骨折占比遠比我們想象的要多。對于此類患者的治療我們需要考慮內固定方式及手術方案。選擇合適的內固定材料及制定個性化的手術方案往往決定了手術的成敗。近年來髓內釘固定受到骨科醫師的廣泛認同。針對AO2.1以上分型采用閉合復位可能難以達到滿意的療效，而切開復位無論是從手術時間及術中術后失血量均明顯高于閉合復位，但對于切開復位是否值得推廣，我院在近年行切開復位髓內釘內固定的占比明顯升高了，回顧分析我院2018年1月至2019年10月采用髓內釘內固定治療68例年齡>65歲的股骨轉子間骨折患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2018年1月至2019年10月老年復雜股骨轉子間骨折患者68例，根據手術方式將患者分為切開復位組(22例)及閉合復位組(46例)。切開復位組男4例，女18例，年齡(84.09±4.046)歲；摔傷19例，車禍3例；骨折分型：A2.2為2例，A2.3為11例，A3.1為4例，A3.2為3例，A3.3為2例。閉合復位組男9例，女37例，年齡(83.48±5.533)歲；摔傷41例，車禍5例；骨折分型：A2.2為6例，A2.3為31例，A3.1為5例，A3.2為3例，A3.3為1例。納入標準：患者年齡>65歲；閉合骨折；傷后2 h～2 d入院。排除標準：病理性骨折、不能耐受手術。

1.2方法 患者全麻后，仰臥，外旋牽引患肢后內收內旋，C臂X線機透視髖關節正側位，若骨折端復位滿意則常規消毒鋪單，于股骨大粗隆頂點至其上2～3 cm 處作縱形切口，手指觸摸股骨梨狀窩，稍外側置入導針，C臂機透視導針位于股骨髓腔后隨即擴髓，拔除導針，選用合適直徑的股骨近端髓內釘主釘進入，近端瞄準器引導下，將導針置入股骨頸中軸偏下方置入，C臂機透視正側位。選用合適螺旋刀或者近端聯合加壓螺釘置入。瞄準器導向置入遠端鎖釘螺釘，安置主釘尾帽。對于數次閉合復位失敗、股骨近端冠狀面劈裂難復及難以維持穩定者行切開復位：于股骨粗隆下做6～8 cm縱切口，患肢可置于中立位外展放松髂筋束，逐層切開并暴露股骨近端外側皮質，此時可觸摸骨折線及骨折移位分離程度，通過旋轉患肢來達到骨折復位或者縮小骨折間隙，通過骨鉤或者復位鉗來進行骨折復位，必要時可輔助克氏針臨時固定、鋼纜捆扎或者外側鋼板支撐固定，此時應注意克氏針位置，避免干擾隨后的髓內釘固定進釘，術中應多次進行C臂機電透骨折正側位以確定骨折獲得良好復位及固定，完成骨折復位固定后可內收及內旋患肢以便于髓內釘的置入，置入方法同閉合復位。術前后均使用低分子肝素預防深靜脈血栓治療以及抗骨質疏松治療。術后第2天復查血象，必要時予以輸血補充血容量，部分病人予以輸注白蛋白支持治療。術后24 h指導行患側股四頭肌肌力訓練，術后6～8周部分負重下床活動。

1.3觀察指標 比較兩組的手術時間、術中出血量、骨折達到臨床愈合所需時間以及術后3月及6月的髖關節Haris功能評分，優:90～100分;良:80 ～ 89分; 可:70～79分;差: <70分 。對手術預后進行評估，包括骨折愈合情況及翻修率。

2 結 果

患者均獲得隨訪，隨訪時間8～17月。兩組術中手術時間、失血量及術后3個月Haris評分的比較，差異有統計學意義(P<0.05)；術后6個月Haris評分及治愈率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。切開復位組1例患者術后半年死于其它內科疾病，切開復位組末次隨訪時無死亡病例，但有8例于術后半年未愈，2例出現股骨頭螺旋刀片切割引起髖內翻，內固定失效，intertan內固定有部分退釘，但因身體、年齡原因均未進行手術治療。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

3 討 論

股骨轉子間骨折是老年人群中最為常見的一種骨折類型，可通過手術讓患者進行早期功能鍛煉，減少并發癥的發生率。股骨近端髓內釘屬于中心固定，具有更高的固定強度，抗旋轉、抗壓應力強，與髓外固定系統相比具有明顯的生物力學優勢[2]。在單純的股骨近端髓內釘治療過程中常有骨折難復位、復位難維持、髓內釘置入困難等情況的發生，在置入髓內釘前采用其它裝置輔助骨折復位并牢固維持，可以取得良好的臨床效果[3-5]。髓內系統可閉合或有限切開復位，微創插釘，組織損傷小，術中出血相對鋼板內固定更少，術后康復快，但在某些特殊類型骨折比如外側壁不穩定者需要結合髓外固定來取得講好的生物力學穩定性。髓外固定通常選用有限切開，可減少手術創傷及術中失血，相對完全切開復位存在更少的軟組織剝離，減少骨折端血供的破壞[6]。本研究結果顯示，兩組術中手術時間、失血量及術后3個月Haris評分的比較，差異有統計學意義(P<0.05)；術后6個月Haris評分及治愈率比較無差異(P>0.05)。合理的術前規劃并在術中及時進行自體血回輸、異體血回輸及術后及時輸血補充血容量，必要時及時抗生素治療均可獲得滿意療效，并有效降低并發癥的發生。髓內固定為老年股骨轉子間骨折治療方案趨勢，應根據患者情況實施個體化治療方案，單純切開復位或者輔助髓外固定均有優勢，合理選擇內固定方式旨在降低患者創傷，避免并發癥以及實施有效內固定。