責任段減壓融合治療腰椎退變側彎椎管狹窄

禹志軍，白曼莫，王 鋒

（廣州中醫藥大學附屬三亞市中醫院，海南三亞，572000）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis,LSS）是因腰椎椎管的退行性病變而縮減正常椎管的生理容積，進而壓迫走行其間的神經，最終引發肢體疼痛、跛行等不良表現［1］。退行性腰椎側凸（degenrative lumbar scoliosis,DLS）是因腰椎生理結構發生退行性病變而引發的椎間隙狹窄、椎體脫位及移位而引發的冠狀面畸形［2］。目前治療方式多采用手術治療，可有效抑制腰椎側凸的惡化并改善矢狀面失衡現象，但目前是否需要采用減壓融合及其節段范圍仍無明確通用的臨床指南［3］。近年來，責任節段減壓融合治療的方法逐漸被臨床采用，已取得一定的短期臨床療效［3］。本次研究對接受責任節段減壓融合治療的LSS合并DLS患者進行臨床療效的中期評價，并與傳統單純減壓治療進行對照研究，旨在探討LSS合并DLS患者更好的治療手段，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）影像學確診為LSS合并DLS，且側凸Cobb角＞10°；（2）均為初次手術治療。

排除標準：（1）存在其他原因引起的骨關節系統疾??；（2）其他原因引發的脊柱畸形；（3）既往有脊柱手術史；（4）因自身認知能力差。

1.2 一般資料

回顧性分析本院2015年1月～2019年12月收治的確診為LSS合并DL的患者，共88例患者符合上述標準，納入本研究。依據術前醫患溝通結果，將患者分為兩組。兩組患者術前資料見表1，兩組在性別構成、年齡、病程、病變節段數、主要責任段的差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

術前通過影像檢查等明確神經受壓責任節段，全身麻醉，患者取俯臥位。行相應節段后正中切口，充分暴露上下關節突及椎板。

減壓融合組：保留棘上、棘間韌帶，切除責任節段處的關節突及椎板，充分減壓，對神經根進行松解。若合并中央管狹窄時應利用對面擴窗法擴充中央管，擴大責任節段神經根管時保留骨性結構。透視輔助下置入椎弓根螺釘，切除責任段椎間盤，椎間和后外側植骨。安裝雙側棒，適度撐開或加壓，恢復局部對線，固定釘-棒系統。

單純減壓組：椎管與神經根管減壓，以及神經根松解操作同上，但未行椎弓釘固定與植骨融合。

完成操作后進行止血，放置引流管并逐層縫合創口。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料。采用腰部和下肢疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）［6］、Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index,ODI）［7］評價臨床效果。行影像學檢查，測量脊柱側凸Cobb角、頂椎側偏度（apical vertebra translation,AVT）、冠狀位平衡（coronal vertebral axis,CVA）、腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL）、骨盆傾斜角 （pelvic tilt，PT）、矢狀面平衡（sagittal vertical axis,SVA）［4］。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計分析，計數資料采用x2檢驗；計量資料以（±s）表示，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

兩組均順利完成手術，術中未出現嚴重不良反應。兩組患者圍手術期資料見表2，兩組患者的手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量、住院時間和住院費用等差異較?。≒＞0.05）。。減壓融合組46例中，31例切口甲級愈合，13例切口乙級愈合，2例切口丙級愈合；單純減壓組42例中，14例切口甲級愈合，18例切口乙級愈合，10例切口丙級愈合；兩組間差異有統計學意義（P＜0.001）。

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

項目P值手術時間（m i n）切口長度（c m）術中出血量（m l）術后引流量（m l）住院時間（d）減壓融合組（n=4 6）2 1 3.6 7±3 8.1 8 1 6.3 2±1.2 9 4 9 2.5 8±3 7.0 5 2 6 8.4 5±9.5 6 2 0.2 4±2.1 2單純減壓組（n=4 2）2 0 5.7 5±4 6.5 7 1 5.7 9±3.8 9 4 8 6.3 7±4 0.2 5 2 5 9.3 7±1 1.0 3 1 9.4 7±4.5 7 0.1 3 9 0.1 0 4 0.2 3 7 0.0 9 4 0.1 1 5

2.2 隨訪結果

所有患者隨訪22～62個月，平均（43.52±4.41）個月。隨訪期間，兩組患者均無疼痛與神經癥狀加重等不良事件。兩組患者術后疼痛逐漸減輕，功能逐步改善。

兩組患者隨訪資料見表3。與術前相比，末次隨訪時兩組患者的腰痛和腿痛VAS評分，以及ODI評分均顯著降低（P＜0.05）。術前兩組間腰痛和腿痛VAS評分，以及ODI評分的差異均無統計學意義（P＞0.05），末次隨訪時，減壓融合組的腰痛和腿痛VAS評分，以及ODI評分均顯著低于單純減壓組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

指標腰部V A S評分（分）下肢V A S評分（分）0.1 1 0＜0.0 0 1時間點術前末次隨訪P值術前末次隨訪P值術前末次隨訪P值O D I評分（分）減壓融合組（n=4 6）5.2 5±2.1 4 1.4 2±0.8 6＜0.0 0 1 6.3 7±2.0 3 2.0 6±1.2 8＜0.0 0 1 6 0.5 3±1 7.3 2 3 8.2 9±1 2.7 4＜0.0 0 1單純減壓組（n=4 2）5.3 1±1.5 6 3.6 5±1.4 8＜0.0 0 1 6.5 2±1.8 2 4.2 8±1.9 6＜0.0 0 1 6 1.1 4±1 6.9 3 4 9.6 3±1 4.4 9＜0.0 0 1 P值0.1 6 4＜0.0 0 1 0.1 3 0＜0.0 0 1

2.3 影像評估

兩組患者影像測量結果見表4。與術前相比，末次隨訪時兩組患者側凸Cobb角、AVT、CVA、PT和SVA均顯著減小，而LL顯著增加（P＜0.05）。術前兩組間上述所有指標的差異均無統計學意義（P＞0.05），但是末次隨訪時，減壓融合組Cobb角、AVT、CVA、LL、PT和SVA均顯著優于單純減壓組（P＜0.05）。

表4 兩組患者治療前后影像學測量指標（±s）與比較

表4 兩組患者治療前后影像學測量指標（±s）與比較

指標側凸C o b b角（°）A V T（m m）C V A（m m）0.1 3 0＜0.0 0 1 L L（°）0.1 6 4＜0.0 0 1 P T（°）時間點術前末次隨訪P值術前末次隨訪P值術前末次隨訪P值術前末次隨訪P值術前末次隨訪P值術前末次隨訪P值0.1 1 0＜0.0 0 1 S V A（m m）0.1 1 0＜0.0 0 1減壓融合組（n=4 6）2 5.4 2±4.6 3 9.1 3±2.8 2＜0.0 0 1 8.4 9±2.5 3 3.7 8±1.4 7＜0.0 0 1 2 6.5 2±4.1 9 1 0.4 7±2.6 3＜0.0 0 1 2 6.7 3±3.6 8 3 9.0 2±3.7 8＜0.0 0 1 6 4.4 9±8.5 3 3 3.2 3±6.4 7＜0.0 0 1 3 2.4 5±4.5 9 1 5.7 3±2.8 6＜0.0 0 1單純減壓組（n=4 2）2 6.2 9±4.5 7 1 8.5 3±3.7 8＜0.0 0 1 8.5 6±2.9 6 6.8 6±2.6 0＜0.0 0 1 2 5.9 4±4.0 2 2 0.4 5±3.8 4＜0.0 0 1 2 5.9 1±3.4 2 3 1.6 3±3.8 6＜0.0 0 1 6 4.5 6±7.9 6 5 3.8 6±6.6 0＜0.0 0 1 3 3.0 2±4.8 9 2 8.7 6±3.8 5＜0.0 0 1 P值0.1 6 4＜0.0 0 1 0.1 1 0＜0.0 0 1

至末次隨訪時，減壓融合組所有患者均達到責任節段骨性融合，未見內固定物松動、斷裂。減壓融合組典型病例影像見圖1。

圖1 患者，女，72歲，LSS合并DLS，術前評估責任節段為L3/4及L4/51a,1b:術前正側位X線片示腰椎側彎Cobb角18°，AVT 9 mm，CVA 24 mm，LL 23°，PT 59°，SVA 29 mm 1c,1d:行減壓融合術后48個月，正側位X線片示腰椎側彎Cobb角13°，AVT 4 mm，CVA 13 mm，LL 37°，PT 34°，SVA 16 mm。責任椎間隙骨性融合，內固定物位置良好

3 討論

LSS合并DLS的治療關鍵在于緩解神經壓迫，降低因椎管狹窄對腰椎穩定性的影響，注重椎管減壓和重建影像學指標的效果［5］。此外，應選擇正確的節段進行減壓融合，降低手術引發的不良反應，術后注意腰椎功能的康復訓練［6］。

兩組患者的手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量、住院時間和住院費用等差異較?。≒＞0.05）。研究發現，LSS合并DLS患者往往年齡較大，且可能同時存在多種慢性疾病，對于手術治療的耐受能力差，因此，在手術時應慎重操作，以盡可能減少圍手術期創傷及引發的不良反應。減壓融合組患者采用的責任節段減壓，具有手術簡便、創傷性小的優勢，術后可盡早開展功能訓練，可盡可能規避隨訪期間不良反應的發生，并維持腰椎的代償能力與運動功能，更好地改善患者的生存質量［7］。

本研究術后兩組患者的VAS、ODI功能評分均明顯降低；且減壓融合組優于單純減壓組。因此，減壓融合組患者術后中期及末次隨訪時腰、背部疼痛癥狀均得到了有效改善，且維持效果佳。既往研究表明，術后疼痛癥狀的改善與Cobb角糾治程度的相關性較小，其疼痛可能來源于節段性失穩［8］。因此，除直接神經受壓的脊柱節段外，相鄰失穩節段應同樣被認為是責任節段，需要對責任節段行減壓融合內固定治療，旨在規避術后因相鄰失穩節段的退變而誘導疼痛癥狀［9］。

本次研究中，相較于術前，末次隨訪時側凸Cobb角、AVT、CBD、PT及SVA均明顯降低，而LL明顯提升，即所有影像學指標均得到了有效改善；且減壓融合組患者的影像學指標改善均明顯優于單純減壓組。因此，減壓融合組患者可更好地矯治Cobb角丟失現象，有效改善腰椎側凸畸形。此外，冠狀位及矢狀位的失衡現象均得到明顯糾治，從中期至末次隨訪時均可獲得持續的維持效果；且減壓融合組患者的糾治效果更好。積極糾治影像學指標對于臨床治療效果及遠期預后具有重要意義和提示作用［10］。既往研究已經表明，脊柱矢狀面的失衡是引發DLS患者臨床癥狀多發的重要原因，對于LSS合并DLS的預后有重要影響［11-12］。應正確評估患者自身腰椎的代償性前凸作用，適當在術后進行康復鍛煉。

綜上所述，采用責任節段減壓融合治療具有簡便、安全、高效的優勢，對于LSS合并DLS患者有較好的中遠期糾治效果，可有效降低手術創傷和術后不良反應的發生率，改善患者的主觀感受和腰椎功能障礙，進而達到改善預后及提高生活質量的效果。