載抗生素磷酸鈣與外固定架治療長骨創傷后骨髓炎△

田永福，李陽陽，盧 博，劉繼權，郭建剛

（河南省洛陽正骨醫院骨髓炎科，河南鄭州450000）

骨髓炎的治療即使徹底的病灶清除，也僅能使感染傷口轉變為清潔傷口，所以術中敏感抗生素等局部治療尤其重要，多種方法應用以提高骨髓炎治愈率及降低復發率［1，2］。2015 年 5 月～2018 年 11 月，本科室應用載抗生素磷酸鈣與外固定架治療長骨創傷后骨髓炎，旨在一期控制感染，修復骨缺損，結合外固定恢復骨質連續性，提高骨髓炎治愈率，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

35例患者，男28例，女7例，年齡18～65歲，平均（46.52±3.72）歲。脛骨18例，股骨14例，肱骨2例，尺骨1例。術前細菌培養顯示：金黃色葡萄球菌22例、銅綠假單胞菌8例、大腸埃希氏菌5例。

1.2 手術方法

入院后完善患肢X線片、CT或MR檢查，必要時行竇道造影，明確竇道與骨髓炎病變部位情況，術前均行手術耐受度評估，排除手術禁忌證患者，制定徹底的骨髓炎病灶清除方案，術中所載抗生素革蘭陽性菌選用萬古霉素，陰性菌選用美羅培南。磷酸鈣粉末（5 g/盒）由上海瑞邦公司生產。

患者麻醉生效后，患肢充氣止血帶止血，碘伏消毒3遍后鋪巾，抬高患肢充氣止血，無菌美蘭稀釋后沿竇道注入染色，跨越竇道做切口，依次切開皮膚及皮下組織，分離暴露病變區域，徹底清除竇道、內置物、死骨、炎性肉芽組織及膿性分泌物，術中再次培養，徹底清除后生理鹽水沖洗傷口，后碘伏浸泡傷口10 min，制做載抗生素磷酸鈣顆粒，在5 g磷酸鈣粉末中加入0.5 g萬古霉素或美羅培南，混合均勻加入固化液，將調配合適的磷酸鈣置入顆粒模板上，制成直徑約3 mm橢圓形顆粒，30 min左右磷酸鈣達到硬化強度，沖洗傷口，復位骨折兩斷端，經皮置入外固定釘，連接外架穩定斷端，透視位置合適后將磷酸鈣顆粒植入骨質缺損區域及斷端髓腔，傷口內放置引流管后縫合。

術后墊高患肢并指導鍛煉，引流液＜20 ml后拔管。治療過程中靜脈應用抗生素4周，后口服2周，定期復查血常規、血沉、C反應蛋白（C-reaction protein,CRP）、肝腎功及患肢X線片。

1.3 評價指標

參照吳同申等［3］報道的感染療效標準進行評價。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 早期結果

所有患者均順利完成手術，術中無血管、神經損傷等嚴重并發癥。33例患者術后2周切口一期愈合拆線；1例患者因股骨骨髓炎術后切口積血，術后1周傷口滲出不愈致感染復發；1例患者因肱骨骨髓炎死骨殘留，術后2周切口潰爛，均給予再次手術清創植入載抗生素磷酸鈣后感染控制，延長住院時間3周?；颊咝g后4周血小板、血沉、CRP均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05），結果見表1。

表1 患者術前與術后4周實驗室檢查結果（±s）與比較

表1 患者術前與術后4周實驗室檢查結果（±s）與比較

指標血小板（×1 0 9/L）血沉（m m/h）C R P（m g/L）術前2 8 1.3 1±5 3.1 2 2 7.5 0±8.2 1 1 3.5 1±7.7 0術后4周2 4 7.7 1±4 0.3 2 1 1.9 1±2.9 1 3.9 2±1.0 1 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.2 隨訪結果

患者術后隨訪12～24個月，平均隨訪（15.26±2.53）個月。術后6個月隨訪軟組織內磷酸鈣吸收，斷端及骨質缺損區域磷酸鈣誘導成骨，局部骨痂形成，骨質連續性逐步恢復。1例患者術后10個月因惡性腫瘤死亡，2例復發患者經再次手術后治愈。一期治愈骨髓炎32例，治愈率達91.43%。術后1年隨訪34例患者局部骨質缺損均修復，修復骨容積4～24 ml，平均（10.20±1.06）ml。磷酸鈣顆粒模糊，骨誘導及骨質重塑成熟，骨皮質連續性均恢復，髓腔通暢，骨折愈合時間8～12個月，平均（10.26±1.33）個月。術后8～15個月拆除外固定架，患肢可負重鍛煉。典型病例見圖1。

圖1 患者，男，40歲，車禍致左肱骨閉合性骨折，術后感染傷口流膿不愈4個月余 1a,1b:術前正側位X線片示左肱骨中下段骨折伴感染，死骨形成 1c:病灶清除術后X線片示肱骨骨折復位外固定、骨缺損及斷端植入磷酸鈣顆粒 1d:術后半年X線片示磷酸鈣顆粒模糊，骨缺損及骨折基本修復 1e,1f:術后1年半X線片示肱骨連續性恢復，髓腔暢通，磷酸鈣顆粒吸收，骨骨折愈合

3 討論

慢性骨髓炎是骨科治療的難點，不僅需要徹底清創及抗生素控制感染，同時需要骨或軟組織缺損修復重建［4］。因骨髓炎病灶局部瘢痕及血液循環差，靜脈抗生素治療難以達到足夠的藥物濃度，導致感染難以控制［5］。骨髓炎治療以病灶清除為基礎，需清除竇道、肌間膿腫、炎性肉芽組織及死骨等，達到軟組織創面新鮮，骨質表面點狀滲血，盡量保留正常軟組織及骨組織，避免造成局部過多軟組織及骨組織缺損，增加治療的時間及難度。即使徹底的骨髓炎病灶清除，也僅能使傷口部位轉變成相對無菌狀態［2］，所以，局部緩釋抗生素、可生物降解的材質治療尤其重要［6］。而對于長骨骨折術后骨髓炎的局部治療要求更高，既要填充殘腔、修復骨質缺損、控制感染，又需穩定斷端，促進骨折愈合。

Ogose等［7］的研究指出，磷酸鈣與人體骨質具有較好的相容性及骨傳導性，可降解及排異反應性低，故選用磷酸鈣作為抗生素載體。再者載抗生素磷酸鈣顆粒能填充死腔，減少出血，緩釋敏感抗生素，通過局部形成的毛細血管網，輸送成骨前體細胞至骨質缺損區域，誘導修復骨缺損及促進骨折愈合［8］。伴隨抗生素的緩釋，形成的磷酸鈣微孔促進骨組織長入，顆粒與骨之間形成骨性愈合［9］，在復發患者清創術中發現顆粒已被骨組織包裹。臨床應用發現磷酸鈣要比硫酸鈣刺激性小，緩釋吸收時間長，抗生素作用持久，更利于骨端抗感染及局部成骨。載抗生素磷酸鈣配合外固定局部應用，可穩定骨折斷端，使骨感染控制、骨缺損修復及骨折愈合同期進行，本研究中術后炎癥指標迅速降低，較早恢復骨連續，一期骨髓炎治愈率達91.43%，縮短及簡化了治療流程，減少了手術創傷。

綜上所述，載抗生素磷酸鈣與外固定架治療長骨創傷后骨髓炎，可一期控制感染、修復骨缺損及骨折，獲得較好的臨床療效，值得臨床推廣應用。