富血小板血漿與甲基強的松龍治療肱骨外上髁炎比較△

劉乃澄，郭炯炯，干旻峰

（蘇州大學附屬第一醫院骨科，215000）

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis,LE）是引起肘關節疼痛的一種慢性軟組織損傷性疾病，常好發于30歲以上人群，而無明顯的性別差異［1，2］。因Morris最初發現該病常發生在經常反手擊球的網球運動員中，所以也稱之為“網球肘”［3］。流行病學調查顯示，肱骨外上髁炎在一般人群中的發病率約為1%～3%，而在經常用到肘部的勞動者中發病率高達7%［4-6］。目前多數學者認為，肱骨外上髁炎是一種肌腱退行性病變，其病理基礎為反復牽拉導致的肌腱微小撕裂［7，8］，主要表現為肘部外側的局限性疼痛，旋轉前臂或抓握物體時可加重疼痛，嚴重影響患者的日?；顒?。肱骨外上髁炎的治療主要包括：理療、抗炎鎮痛、局部注射糖皮質激素、體外沖擊波，嚴重時外科手術治療等［9，10］。其中，臨床最常應用的療法為糖皮質激素甲基強的松龍（methylprednisolone,MPS）局部注射療法，但是越來越多的研究表明該療法只能短期改善疼痛癥狀，其遠期效果并不佳，且容易復發［11］。近年來大量研究表明，富血小板血漿（platelet-rich plasma,PRP）治療有助于改善肱骨外上髁炎患者的癥狀，促進功能恢復［12］。也有研究者認為PRP的療效并不確切。本文旨在探討PRP治療肱骨外上髁炎的效果及安全性，并通過與注射糖皮質激素的患者進行比較，進一步分析和評估PRP治療肱骨外上髁炎的療效及優勢，為臨床治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡為35～65周歲；（2）符合肱骨外上髁炎診斷標準；（3）病程超過6個月且VAS評分＞5分。

排除標準：（1）合并頸椎病、腕管綜合征、肘關節炎等干擾本研究療效評價的患者；（2）合并感染性疾病或局部皮膚感染的患者；（3）就診前48 h內服用過非甾體類抗炎藥或2個月內局部注射過糖皮質激素的患者。

1.2 一般資料

2016年1月～2019年3月，共64例患者符合上述標準，納入本研究。采用隨機數字表法將患者分為兩組，兩組患者治療前資料見表1，兩組在性別構成、年齡、病程和側別的差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者治療前一般資料與比較

1.3 治療方法

PRP組：用50 ml注射器抽取5 ml枸櫞酸鈉，再自肘前正中靜脈抽取40 ml靜脈血，注入PRP制備管中。首次離心3 200 r/min×4 min，第2次3 300 r/min×5 min，用18G針頭抽取PRP約4 ml備用。確定痛點并作好標記，利用2%利多卡因2 ml進行局部麻醉，準確在疼點注射自體PRP 3 ml。

MPS組：確定痛點并作好標記，準確在疼點注射MPS混合液3ml（40 g/L MPS 2ml+2%利多卡因1 ml）。

所有患者均只注射1次，治療后均禁止服用任何口服藥物，患者回家休息24 h后逐漸恢復活動，囑患者避免高強度的肘關節活動。

1.4 評價指標

記錄治療過程不良反應的發生情況。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Mayo肘關節功能評分（Mayo elbow performance score,MEPS）和肩臂手殘障（disabilities of the arm,shoulder and hand,DASH）評分評價臨床結果。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示。組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點間的比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 早期結果

64例患者均完成注射治療，治療后3 d內，兩組患者注射部位均未出現紅腫、水泡等不良反應，且所有患者治療期間均未出現明顯發熱、過敏等不良并發癥。兩組治療早期VAS評分結果見表2，兩組治療前VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），治療后3 d內VAS評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療后3 d內PRP組VAS評分高于MPS組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后VAS評分（±s）與比較

表2 兩組患者治療前后VAS評分（±s）與比較

時間點治療前治療后3 d P值P R P組（n=3 2）7.2 2±0.6 1 6.3 1±0.6 4＜0.0 0 1 M P S組（n=3 2）7.0 6±0.7 2 4.5 0±0.5 1＜0.0 0 1 P值0.3 5 0＜0.0 0 1

2.2 隨訪結果

隨訪期間內均未出現明顯的晚期不良反應及并發癥。兩組患者隨訪資料見表3，隨時間推移，兩組患者VAS評分和DASH評分顯著降低（P＜0.05），而MEPS評分顯著增加（P＜0.05）。治療前兩組患者VAS、Mayor和DASH評分的差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后1、3個月時PRP組VAS評分和DASH評分高于MPS組，MEPS評分低于MPS組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后6、12個月時，PRP組VAS評分和DASH評分低于MPS組，MEPS評分高于MPS組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（分，±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（分，±s）與比較

指標V A S評分M E P S評分0.8 7 8＜0.0 0 1 0.0 3 3＜0.0 0 1＜0.0 0 1 D A S H評分時間點治療前治療1個月治療3個月治療6個月治療1 2個月P值治療前治療1個月治療3個月治療6個月治療1 2個月P值治療前治療1個月治療3個月治療6個月治療1 2個月P值P值0.3 5 0＜0.0 0 1 0.0 2 0＜0.0 0 1＜0.0 0 1 P R P組（n=3 2）7.2 2±0.6 1 6.0 3±0.4 7 4.3 1±0.4 7 3.4 4±0.5 0 2.8 7±0.4 9＜0.0 0 1 4 1.3 8±5.4 6 5 5.3 8±2.4 6 6 6.8 1±2.5 5 8 5.4 1±2.4 3 8 8.1 3±1.6 2＜0.0 0 1 1 3 2.1 3±4.4 8 1 1 0.1 3±4.3 3 8 7.0 0±2.5 0 6 0.9 4±2.8 0 5 2.1 9±2.4 6＜0.0 0 1 M P S組（n=3 2）7.0 6±0.7 2 3.4 4±0.5 6 4.0 3±0.4 7 4.2 5±0.5 1 6.0 6±0.6 2＜0.0 0 1 4 1.5 9±5.8 7 7 3.2 5±3.5 3 6 9.9 7±1.8 7 6 5.7 5±2.1 1 5 3.5 9±2.1 5＜0.0 0 1 1 3 3.5 9±4.6 1 9 4.5 6±3.1 5 8 4.5 3±2.4 2 7 3.2 8±2.7 5 9 7.3 4±2.7 5＜0.0 0 1 0.2 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

3 討論

90%的肱骨外上髁炎患者在非手術治療12～18個月內可獲得癥狀改善［7，13］，但很難評判哪種方法療效最好。其中，應用最廣泛的是局部注射糖皮質激素。據AAOS統計，約93%的網球肘患者接受過糖皮質激素治療。局部注射糖皮質激素是一種快速、有效緩解疼痛的治療方法，但不能防止復發，且長期使用可加重局部肌腱組織變性、壞死引起肌肉萎縮。有研究表明，激素治療組患者在6周時癥狀改善最明顯，但在52周時復發率較高，并且在長期隨訪中激素組的所有結局指標均更差［14］。此外，激素治療的患者更容易出現保守治療失敗，且激素治療的唯一好處僅是延緩手術治療的時間［15］。本研究發現，MPS組患者在注射糖皮質激素治療后1個月時，疼痛改善及功能恢復最明顯，隨后疼痛逐漸加重，MEPS評分逐漸下降。

富血小板血漿已被廣泛用于治療關節軟骨損傷以及肩袖損傷、跟腱炎等軟組織疾病。PRP是自體外周血經過離心、富集后得到的血小板濃縮產物，其含有大量生長因子和生物活性因子，能夠促進細胞的增殖、分化及血管生成，從而加速組織的修復和重建。目前，骨科常用的PRP技術中血小板含量約為全血中的5～9倍。研究表明，PRP治療肱骨外上髁炎能明顯改善疼痛癥狀，恢復功能。Mishra等將PRP組與局部注射麻醉藥物組患者進行對照研究，發現治療后12周時兩組VAS評分差異無統計學意義，而在24周時，PRP組獲得明顯改善，提示PRP治療所需周期較長。董佩龍等發現，局部注射PRP及糖皮質激素均能緩解疼痛、恢復功能，但糖皮質激素早期起效快，后期治療效果欠佳，而PRP治療效果逐漸提高［16］。Taco等發現，治療后2年，PRP組患者的VAS評分及DASH均高于激素治療組，且PRP組未出現并發癥［4］。這些研究與本研究的結論一致，作者發現PRP組的患者治療后隨著時間延長，疼痛逐漸改善，MEPS評分逐漸升高，肘關節功能逐漸恢復。然而，也有研究者提出不同觀點。de Vos等未發現PRP注射在治療慢性肱骨外上髁炎中有效［17］。Krogh等發現，與激素組相比，PRP組患者在3個月時疼痛或功能改善無明顯統計學差異，且PRP注射沒有對受累肌腱的超聲表現產生顯著影響［5］。這可能是由于納入的高質量研究較少，且不同研究中患者的異質性較大，所得出的結論具有一定的局限性。因此未來需要更大樣本的RCT研究以期得到更精確的結果。

綜上，本研究發現，局部注射糖皮質激素治療肱骨外上髁炎僅可在早期緩解疼痛癥狀、改善關節功能，而PRP治療則能夠獲得長期的良好療效。未來需要更大樣本量的研究進一步明確PRP治療肱骨外上髁炎的精確指征，評估PRP治療的安全性。