老年冠心病合并衰弱患者的心臟結構和功能的變化

宋 雨,李 耘,張亞欣,劉 盼,李詩潔,馬麗娜

(首都醫科大學宣武醫院老年醫學科,北京 100053;*通訊作者,E-mail:malina0883@126.com)

冠心病是導致老年人死亡的常見心血管疾病,年齡是影響病情進展的重要因素[1]。衰弱與增齡密切相關,是一種常見的老年綜合征,表現為機體生理儲備功能下降、對應激反應的脆性增加的一種身體狀態,可以預測未來出現跌倒、失能、住院及死亡等不良事件[2],而衰弱亦是造成冠心病死亡的危險因素[3]。冠心病進展可出現不同程度的心臟收縮功能和/或舒張功能障礙,直接影響患者的軀體活動能力及生活質量并可能與衰弱相關,但是目前尚缺乏針對冠心病合并衰弱患者的心功能狀態評估的相關研究。本研究擬初步探討住院老年冠心病合并衰弱患者心臟功能及心臟結構情況。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

連續納入2017年12月至2020年1月于首都醫科大學宣武醫院老年醫學科住院,年齡≥60歲診斷為穩定性冠心病的患者[4],患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準:①拒絕或不能配合衰弱評估;②紐約心臟協會(NYHA)心功能分級Ⅳ級;③病情不穩定,合并急性冠脈綜合征;④合并嚴重膝關節或髖關節骨關節炎、腰椎管狹窄、帕金森病或帕金森綜合征等疾病患者;⑤超聲心動圖等心臟功能資料不完整的患者。共納入121例患者,其中男性79例(65.3%),女性42例(34.7%),平均年齡(76.0±9.8)歲,范圍60-97歲。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床基本資料收集 記錄患者一般情況,包括年齡、性別、體質量指數(BMI)、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、24 h平均心率(通過24 h動態心電圖評估)、冠心病及合并基礎疾病情況,計算Charlson共病指數,通過Barthel指數評估患者日常生活能力(ADL評分)。

1.2.2 衰弱及肌肉功能評估 由經過老年綜合評估規范培訓的專業醫師進行。手握力(kg)的測定采用優勢手測量2次握力并取最大值。步速的測定通過日常行走速度4 m距離,記錄時間并計算步速(m/s)。其他肌肉功能評估測試包括:5次起坐試驗、3 m起立-行走試驗。衰弱的診斷采取Fried衰弱表型[1],即包括體重下降、疲乏、步速減低、握力下降及日?；顒訙p少5個主要內容,符合三項或以上判定為衰弱。

1.2.3 心臟功能及心臟結構評估 ①紐約心臟協會(NYHA)心功能分級。②血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP):于清晨空腹抽取患者肘靜脈血液2 ml EDTA抗凝,應用日本三菱公司PATHFAST化學發光免疫分析儀,通過化學發光酶聯免疫法定量測定。③超聲心動圖:由專業超聲心動圖醫師應用美國飛利浦公司iE33型彩色多普勒超聲診斷儀進行測量,根據美國超聲心動圖學會(ASE)的成人心腔定量評估指南[5]進行心臟相關指標測定,心功能指標包括心輸出量(CO)并計算心指數(CI)、每搏輸出量(SV)、左室射血分數(LVEF)、左室縮短分數(LVFS)、二尖瓣舒張期E峰和A峰血流速度及E/A比值。心臟結構相關指標包括左房內徑(前后徑)、左室舒張末期內徑、左室流出道內徑、主動脈竇部內徑、右室舒張末期內徑、室間隔厚度、左室后壁厚度。根據ASE指南[5]計算左心室心肌質量(LVM)及左心室心肌質量指數(LVMI),以男性LVMI>115 g/m2、女性LVMI>95 g/m2為左室肥厚標準。

1.3 統計分析

應用SPSS 21.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均值±標準差表示,非正態分布計量資料采用M(Q1,Q3)表示,計數資料用率表示。組間比較計量資料采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗,計數資料應用χ2檢驗。對老年冠心病合并衰弱的相關影響指標進行多因素Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年冠心病合并衰弱的一般情況

121例老年冠心病患者中,根據Fried衰弱表型評估,其中衰弱26例(21.5%),非衰弱95例(78.5%)。與非衰弱的患者相比,衰弱患者年齡更大,共病程度更高,日常生活能力更差,包括手握力、步速、5次起坐試驗、3 m起立-行走試驗等指標評估的肌肉功能更差、舒張壓及平均動脈壓更低,差異均具有統計學意義(P<0.05)。其臨床特征比較見表1。

表1 老年冠心病患者衰弱與非衰弱的臨床特征比較

2.2 老年冠心病合并衰弱的心臟功能及心臟結構指標比較

老年冠心病合并衰弱患者的心功能NYHA Ⅲ級的比例更高,通過超聲心動圖測定的CO、SV、LVEF更低,二尖瓣E/A比值更低,左房內徑更大,NT-proBNP水平更高,差異均具有統計學意義(P<0.05)。衰弱患者的LVM、LVMI偏低,合并左心室肥厚的比例偏小,但差異無統計學意義(P>0.05,見表2)。

表2 老年冠心病患者衰弱與非衰弱的心臟功能及結構指標比較

2.3 老年冠心病合并衰弱的心臟功能及結構指標影響因素分析

將單因素分析中與冠心病合并衰弱相關的心臟功能及心臟結構因素進一步進行多因素Logistic回歸,經年齡、性別校正,結果顯示:增齡、左房內徑增大是老年冠心病合并衰弱的獨立危險因素,而較大的每搏輸出量是獨立保護因素(見表3)。

表3 通過心臟功能及結構指標評估老年冠心病合并衰弱的多因素Logistic回歸

3 討論

目前全球人口老齡化趨勢已愈加明顯,心血管疾病是影響老年人群生命健康和生活質量的首要病因[6]。衰弱在老年冠心病中患病率較高,國外文獻報道患病率在10%-60%[7],國內報道的患病率為23%[8],本研究結果顯示患病率為21.5%,與國內外研究結果相似。衰弱在老年心血管疾病的病情預測及預后評估中起重要作用,是急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、心力衰竭等死亡、再入院等不良事件的危險因素[3,9,10]。即便已經接受PCI治療,衰弱仍可顯著增加患者未來死亡風險[11]。但是目前國內實際臨床工作中,除了老年醫學專業醫師,其他學科對于衰弱等老年綜合評估還不具備普遍性,且針對冠心病合并衰弱的心臟功能評估研究較少,應進一步探索研究冠心病合并衰弱的臨床特點及心臟功能相關指標對衰弱的預測作用,及時發現具有不良預后的患者并及早干預以改善臨床結局。

超聲心動圖是目前最佳的無創性評估心臟結構及心功能的方法。Leibowitz等[12]對高齡老年人進行超聲心動圖檢查發現衰弱患者射血分數顯著低于非衰弱患者,且LVMI及左房容積指數(LAVI)增加,提示心臟收縮功能及心臟結構變化與老年人衰弱相關。Nadruz等[13]發現反映心臟收縮功能的總體縱向應變(GLS)降低可以預測衰弱,而LVEF無法預測衰弱。由于大部分心功能不全患者表現為射血分數保留的心衰(HFpEF),因此LVEF可能不是預測衰弱的最佳方法。本研究也顯示LVEF并非預測衰弱的獨立影響因素,而SV是衰弱的獨立預測因子。有學者[14]對年齡≥65歲的老年患者進行超聲心動圖及衰弱表型評估,結果顯示每搏輸出量增加(每5 ml)是衰弱的獨立保護因素(OR=0.87),左房容積增大(每5 ml)是衰弱的獨立危險因素(OR=1.06),提示心臟功能及結構指標可以預測衰弱。但是上述研究并非針對老年冠心病患者。

心臟結構及心功能改變導致衰弱的原因尚不明確。高齡老年人的心臟超聲特點為左房增大、LVMI升高[15],心臟收縮功能與日?；顒幽芰ο嚓P,通過ADL評定為生活依賴的老年人LVEF更低[16],提示年齡對于心臟功能及結構變化具有重要意義,且心臟功能減退會造成活動能力下降,導致衰弱的發生。此外冠心病本身也可導致心功能不全及心臟重塑,且年齡是影響冠心病進展的重要因素[1],因此年齡可能是造成冠心病患者衰弱和心功能下降、心臟結構改變的共同內在因素。此外,炎癥反應是造成衰弱和冠狀動脈粥樣硬化疾病的共同機制,二者中均發現白細胞介素6、C反應蛋白等炎癥生物標記物升高[7]。中性粒細胞-淋巴細胞比值(NLR)和紅細胞分布寬度(RDW)是炎癥反應的生物標記物,有研究報告通過NLR及RDW可以預測老年冠心病合并衰弱[17]。免疫細胞和細胞因子導致的炎癥反應對動脈管壁產生促動脈粥樣硬化作用,同時也影響細胞衰老以促進衰弱的發生。此外動物模型中發現老年衰弱小鼠的左心房纖維化程度增強,可能是由于基質金屬蛋白酶(MMP)及金屬蛋白酶組織抑制因子(TIMP)表達變化引起心肌細胞外基質改變造成心房重塑[18],也進一步提示衰弱與心臟結構、功能的關聯。

本研究發現老年冠心病合并衰弱患者共病程度更高,應考慮到其他系統器官的病變與衰弱及心功能變化是否相關。一項研究針對社區3 991名老年人對包括心臟在內的6個器官系統進行了統一評估,發現衰弱與左室肥厚、GLS、LAVI等心臟功能指標關聯性最大[13]。另有學者在肝硬化擬行肝移植的患者進行心臟功能評估,發現與衰弱相關性最大的指標為左房內徑增大[19],進一步驗證了心臟功能及結構指標的異?？梢灶A測衰弱,且獨立于其他器官功能。

本研究證實冠心病合并衰弱的老年患者亦存在上述心臟功能及結構改變特點,但衰弱患者LVM、LVMI偏低,差異無統計學意義,可能與樣本量偏小有關。本研究僅為單中心研究,納入病例數偏少,未進行隨訪。但本研究采用臨床常用的超聲心動圖參數,且其對于預測冠心病合并衰弱有一定臨床意義,未來可進行更大規模的多中心研究探討心血管系統與衰弱的相關性。