全飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術患者圍手術期體驗的質性研究

周琳莉 ，周碧云，葉俏，程梅，梁秀慧，王思麗，李碧霞

(珠海市人民醫院 1.眼科；2.感染科；3.護理部；4.放療科，廣東 珠海 519000)

全飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(small incision lenticule extraction，SMILE)是近年來利用VisuMax飛秒激光治療近視的新型微創角膜屈光手術方式[1]。該手術無需制作角膜瓣，直接用飛秒激光在角膜基質內制作一個透鏡，可以完成高精度的鏡片切割，實現屈光矯正的微創手術。由于SMILE以健康角膜為前提的手術操作，該手術費用相對高昂，患者對手術期望值更高[2]，SMILE受術者在圍手術期有著怎樣的心理體驗，也逐漸成為眼科醫護人員的關注方向。本課題采用質性研究中現象學的方法，探究SMILE患者圍手術期體驗及需求。

1 對象與方法

1.1 對象

采用半結構式、定性式、開放式的訪談研究方法，對SMILE術后患者進行訪談，了解患者圍手術期體驗及需求。本研究在廣東省珠海進行。珠海地處中國南部沿海發達地區，是廣東一個具有代表性的城市，人口眾多，生活水平高，經濟增長迅速，且與澳門毗鄰，有澳門人士及出國留學生等在珠海接受SMILE，是一個理想的研究地點。

1.2 道德的考慮

在深度訪談前，所有受訪者均知情同意，通過珠海市人民醫院醫學倫理委員會審查。

1.3 研究樣本

選取于2019年8月至11月行SMILE[3]的近視患者，詳見表1。入選標準為接受SMILE后的患者。在屈光手術中心行方便抽樣。納入標準：1)≥17歲；2)擇期行SMILE患者，手術1 d后進行訪談；3)簽署知情同意書。排除標準：1)中途退出訪談者；2)有認知、聽力、語言障礙，不能表達其感受。樣本量的確定以受訪者的資料重復出現且資料分析時不再有新的主題呈現為標準[4]。

1.4 資料收集

采用半結構式深入訪談。在訪談前向患者說明研究意義目的、訪談過程需筆錄和錄音及保密原則，并征得其同意。訪談地點為中山大學眼科中心眼科未啟用的醫生診室，訪談時間30～45 min/人。訪談方式為兩名研究者采訪一名患者，一名負責訪談，一名負責現場筆錄。根據訪談目的課題組設計訪談提綱：1)談談您圍繞手術期的經歷和感受，最深的感受是什么？2)做SMILE手術后對你的影響？3)圍手術期，你想得到哪些幫助和支持？由于患者被問到開放性的問題，鼓勵患者進行深入描述。4)當患者有描述疼痛時，使用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[5]指導患者對疼痛感受進行評分，方法在紙上劃一條10 cm的橫線，一端為0，表示無痛；另外一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃記號，表示疼痛的程度。0分表示無痛；1～3分為輕微的疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

表1 受訪者社會人口學及臨床特征(n=15)Table 1 Sociodemographic and clinical characteristics of the respondents (n=15)

1.5 資料整理分析

應用Colaizzi七步分析法整理分析資料。1)訪談的音頻內容由兩個研究人員逐字轉錄成Word文檔；2)熟悉，所有轉錄本由兩個研究者同時重復閱讀，確保研究者熟悉；3)找出有意義的信息，確定主題框架，在閱讀文本后提出主題框架，并在與團隊其他成員討論時進行修改；4)索引/編碼，所有訪談資料按照商定的主題框架編碼；5)映射和數據解釋，匯總編碼后的信息；6)提煉主題；7)形成研究結果。整個團隊都參與其中。

2 結果

2.1 術前階段，受訪者顧慮與完全放松兩種狀態

受訪者顧慮的焦點：1)要不要進行角膜屈光手術。受訪者13號：“從一開始比較想做矯正手術，是想得比較久的，手術前1天晚上，我比較緊張，十點多就躺在床上了，可是我兩三點才睡著?！?)手術的效果，能否達到理想視力。受訪者4號：“就不知道視力能恢復到什么程度，視力恢復的目標是能參軍就行?！?/p>

受訪者放松心態。受訪者1號：“激光手術其實就挺好的，就是我很多朋友做了，身邊很多人都做了?！笔茉L者8號說：“很輕松啊，沒什么準備，放心的就過來手術了?！笔茉L者9號提到：“身邊有一個同事丈夫做過，現在身體挺好，所以我就更加放心地去做決定。我選擇的案例都是成功的，心里面就會積極一點?！?/p>

2.2 術中階段，受訪者疼痛感受和緊張感受

有10位受訪者說手術過程中有疼痛的感覺，評分1～6，為輕度至中度疼痛。當患者提到有手術中疼痛時，通過追問患者疼痛的具體感受，發現手術中有3個時間點患者主訴有疼痛：1)使用開瞼器的時候；2)激光發射器發射激光的時候；3)用鑷子夾住結膜取透鏡的時候。使用開瞼器疼痛，受訪者8號提出放一個東西把眼睛撐起來的時候疼痛，評3分，當眼睛被撐起來的時候又痛又累。受訪者5號提到當機器發出“嗡”的聲音時候，眼球有疼痛，右眼評3分，左眼評5～6分。追問患者疼痛的感受，患者說：“有脹起來的感覺，眼球壓得厲害?！被颊呃^續說“左眼做手術的時候跟護士說脹得厲害、痛。護士解釋說手術正在進行，稍等就給你滴麻藥緩解?！被颊咝Α翱赡苈樗帥]吸收，其實當機器講‘section off’的時候，我已經不痛了?！碑敿す獯蛲旰?，感覺把眼睛的東西夾出來的時候有疼痛的感覺。受訪者14號說，“夾角膜出來的時候有點痛，眼球固定好不動而夾子夾住結膜的時候，眼球恰逢在動的時候有點痛?！?/p>

15位受訪者均提到了手術中緊張的感覺，緊張的心態時間在兩個階段：1)術前結膜囊沖洗緊張，2)躺到手術床上開始緊張，3)因機器發出的嗡鳴聲音導致緊張，4)手術中激光機調整導致找不到焦點而引起緊張，5)躺在手術床上無助的感覺。有手術患者說是一種可怕的感受，而另一位患者說是一種任人宰割的感覺。6)術后準備測視力時候緊張，不知視力能否達到1.0。受訪者1號說：“沒有躺(手術床)時還不緊張，但是一躺(手術床)下去就比較緊張?！笔茉L者2號說：“我眼睛非常的敏感，就是他(主刀醫生)要用鑷子夾掉那個，用激光打掉的那部分，我就一直在眨眼。護士讓我看天花板，但是我找不到天花板在哪里，控制不住自己要眨眼才越來越緊張。我控制不住我自己，非常緊張，越緊張就越痛，疼痛感覺能評3分。受訪者4號說當激光打完后眼前看不到，護士沒有告訴我，然后我就懵了?！?/p>

2.3 術后階段

1)疼痛。受訪者13號提到，“上午手術，下午在家休息的時候疼痛，掉眼淚，那種肥皂液進眼睛里面那種神經疼痛的感覺。疼痛有7分那么高，好想找醫生開點止痛藥的感覺。后來睡著了不痛，我就沒有打電話回醫院咨詢?！?)術后受訪者擔心心態多見，受訪者關注在術后準備測視力時候緊張，不知視力能否達到1.0。術后第2天視物模糊會有緊張、擔心的感受。受訪者5號說，“我怕兩只眼睛視力相差太多，還怕視力提不上來，看東西都是暈染的，好像前面有一層紗的樣子。術后預期沒有那么理想，就很擔心啊。雖然你們說視力能提高的，但視力沒到1.0我都是擔心的?！?)顧慮心態。受訪者11號反饋術后的生活護理，用藥是否正確？劇烈的運動，不合適的飲食習慣會不會造成角膜脫落，近視反彈的情況？受訪者9號提到，以后懷孕是否會對視力造成影響。4)有兩位受訪者心態術后是放松的，原因是生活質量得到提高。受訪者14號說，“達到了自己想要的效果，那就是值得的。受訪者12號說早做手術早享受，做了手術后不用到處找眼鏡，生活質量也得到提高，整個人也非常輕松了?！?/p>

患者圍手術期5種體驗感受通過韋恩圖提煉(圖1)。不同顏色的色塊表示患者不同的圍手術期感受，圖中非重疊部分為患者特有的感受，圖中重疊部分為受訪談者共有的感受，并將阿拉伯數字表示提到該感受的患者數目標示在該范圍內。15名受訪者，7名表達顧慮，9名緊張，10人疼痛，7人擔心，9人放松，通過韋恩圖提煉出有1人表示在圍手術期5種感受均有，3人有緊張、疼痛、擔心、放松4種感受，2位在全飛秒手術期只有緊張的感受，而無其余感受。

訪談中15名SMILE患者表示術后視力均提高到預期視力，很大程度地提高了他們的生活質量，患者是滿意的。同時患者提出需求為：希望醫護人員提供更為詳細的圍手術期宣教，認為有助于緩解他們的顧慮、緊張、疼痛和擔心。

圖1 SMILE患者圍手術期5種體驗感受韋恩圖Figure 1 Venn diagram of five perioperative experiences of SMILE patients

3 討論

本研究發現行SMILE患者手術前心態主要體現在兩種狀態：1)絕大部分患者有顧慮感受，她們希望通過該種手術改變自己的生活，又顧慮手術會對自己帶來不良影響。2)有些患者有親屬或朋友有過這種手術經歷，能給自己很多正面的激勵，因此放松心態做術前檢查及等待手術。薛春燕等[6]指出：許多近視患者對近視矯正手術認識不足，對術后的視力期望較高。盡管醫患雙方在手術前有交流，但有受術者對手術不甚了解，甚至存在盲目樂觀的心態。因此，醫務人員要提供盡可能全面的信息支持[7]，醫務人員術前提供關于SMILE 信息支持，通過溝通了解患者的理解程度和手術期望值，消除患者顧慮，同時合理降低患者期望值，使患者理智看待術后效果，從而做出最合適的手術決定，保證檢查和手術順利進行。

受訪者表示，手術室里護士進行結膜囊沖洗時就會產生緊張的心理，甚至有疼痛的感覺。術中手術機器發出的轟鳴聲、在手術臺上找不到焦點也會導致緊張。而且患者打完激光后，醫生用鑷子夾住眼睛結膜導致疼痛更會加重緊張感，進而導致疼痛加劇。受訪者手術中提出疼痛的感受較多，但文獻[8-9]指出：眼科手術中的疼痛常被忽視，但眼科疼痛是重要的，術后疼痛可能對患者的恢復有不良影響。了解相關因素可以減輕疼痛，改善患者的術后結果。對于接受SMILE手術的患者而言，絕大部分只有一次這樣的手術經歷，所以手術室是一個極其陌生的環境。這提示醫護人員可以提前做好手術流程宣教，及受術者術前做好術前眼位訓練[10]，在手術時及時告訴受術者手術進展情況，有助于患者理解結膜囊沖洗的目的、手術的進展情況，使其配合手術，緩解緊張感受，順利配合手術。手術前疼痛告知[11]讓患者有了相對準確的術中疼痛預期，有相對足夠應對疼痛的心理準備，讓患者比較自如的應對術中疼痛。文獻[12]指出采用綜合綜合護理干預措施也能減輕患者疼痛，緩解其負性情緒。

SMILE手術在門診完成，在醫院時間相對住院患者的時間短暫。手術結束在醫院的時候患者無不適。但部分訪談者主訴在術后4～5 h有眼部的摩擦感，有部分患者會有疼痛的感受。劉茜等[13]指出完成手術當天應提前告知患者，可能會出現的眼部不適；受訪者提出術后4～5 h會有疼痛的感覺，1～2分，故需要提前告知患者行SMILE術后4～5 h可能的狀態，做好自我護理措施。有助于患者順利度過術后當天。

SMILE術后第2天復查的時候，患者的關注重點在于術后用眼的自我護理問題，以及有部分視力未完全達到理想視力的狀態。故術后第2天需要加強患者用藥護理、眼部護理的健康教育，樹立視力會逐步提高的信心。對于心態輕松的患者，仍需要強化自我護理的問題，讓患者意識到規范滴眼藥的重要性，強調規范用藥的重要性，保障術后規范用藥[14]。

本研究通過對15名行SMILE患者進行深入訪談，揭示接受SMILE手術患者圍手術期心理體驗變化的過程，歸納為糾結、緊張、擔心、疼痛、放松5個主題。在圍手術期術前、術中、術后3個階段，患者對每個階段關注的重點有傾向性，改進措施也滿足了部分提出需要幫助的患者需求。本研究為眼科醫護人員對于尋求SMILE手術的患者做好圍手術期的服務提供依據，提高患者的滿意度。