結核性脈絡膜結節聯合視網膜結節1例

吉宇瑩，張雄澤，文峰

(中山大學中山眼科中心眼底內科，眼科學國家重點實驗室，廣州 510060)

近年結核發病有回升趨勢，20%的結核患者會累及肺外器官，而高達60%的肺外結核患者無肺部表現[1]。眼結核的表現形式多樣，又很難依靠取材確診，給診斷帶來一定困難[2]。本文報告了1例年輕患者，以脈絡膜結節為主要表現形式，通過回顧該患者的影像資料，分析結核性脈絡膜結節及視網膜結節的多模式影像特點，以期加深對該疾病的認識。

1 臨床資料

患者，男，19 歲，以“右眼突發無痛性視力下降1周”為主訴就診于中山大學中山眼科中心。眼部檢查，裸眼視力，右眼0.1，左眼1.0，矯正視力右眼?50 D C×35°無法提高，左眼?50 DC×160°→1.0。雙眼結膜無充血，角膜透明，前房深淺可，房閃(?)，房水細胞(?)，晶狀體透明，玻璃體未見明顯混濁。左眼底檢查未見明顯異常。右眼底視乳頭色淡紅界清，C/D=0.3，視網膜血管走行可，A:V=2:3，顳上血管弓處可見小斑狀黃白色病灶，類似棉絨斑樣表現，黃斑中心凹下可見直徑約1/5 PD大小視網膜下病灶，伴周圍視網膜水腫(圖1)。余象限視網膜未見明顯異常。短波長自發熒光顯示：顳上血管弓處及黃斑區病灶均呈現弱熒光(圖2)。熒光素鈉眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)顯示，右眼視網膜動靜脈充盈回流時間正常。早中期黃斑中心凹下可見弱熒光病灶，隨造影時間延長，病灶周圍可見染料滲漏，晚期病灶仍為弱熒光；顳上血管弓病灶全程為弱熒光，晚期病灶周圍輕微著染色(圖3)。吲哚菁綠眼底血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)造影期間，黃斑區及顳上血管弓病灶全程弱熒光(圖4)。光學相關斷層掃描成像(optical coherence tomography，OCT)示黃斑中心凹下脈絡膜隆起，可見中高反射占位向上生長，突破RPE，累及外核層，伴視網膜層間積液(圖5A)，顳上血管弓病灶可見神經纖維層中高反射物質占位，伴后遮蔽(圖5B)?？紤]右眼脈絡膜結節可能性大，建議患者前往胸科醫院排查結核?；颊咴趶V州市胸科醫院胸部CT檢查雙肺散在粟粒灶，縱隔淋巴結腫大，γ-干擾素釋放試驗(interferon gamma release assays，IGRAs)陽性。追問病史，患者近2個月反復腹瀉，近1年體重下降約5 kg，最后全身檢查診斷為急性血型播散型肺結核，縱隔、肺門、腹腔淋巴結結核，結核性腹膜炎，接受抗結核藥物(異煙肼、利福平、乙胺丁醇)治療，全身癥狀好轉后出院，因為疫情原因抗結核藥物后4個月來眼科醫院復查。最佳矯正視力右眼0.12，左眼1.0，雙眼前節檢查無異常，左眼底檢查未見明顯異常，右眼視乳頭色淡紅界清，杯盤比0.3，黃斑中心凹下可見黃白色瘢痕，復查OCT可見黃斑中心凹下病灶消退，殘余色素增殖(圖6A)，顳上血管弓處病灶完全消退(圖6B)。

圖1 右眼底黃斑中心凹下可見直徑約1/5PD大小的視網膜下黃色病灶，伴周圍視網膜水腫。顳上血管弓出可見小斑狀白色病灶，與棉絨斑類似Figure 1 On color fundus image,a yellow subretinal lesion with one fifth papillary diameter size complicated with surrouding retinal edma can be seen at the fovea.A small white spot mimicing cotton wool spot can be seen at the supratemporal arch

圖2 短波長自發熒光可見顳上血管弓處及中心凹處病灶均為弱熒光Figure 2 On blue fundus autofluorescence image,lesions at the supratemporal arch and the fovea are both hypfluorescent

圖3 熒光素鈉血管造影顯示，中心凹處病灶為弱熒光，周圍可見染料滲漏；顳上血管弓處病灶為弱熒光Figure 3 FFA shows that the lesion at the fovea is hypofluorescent with peripheral leakage; the lesion at the temporal arch is hypofluorescent

圖4 ICGA造影期間，黃斑區及顳上血管弓病灶全程弱熒光Figure 4 During the ICGA imaging process,the lesions at the fovea and the supratemporal arch are both hypofluorescent from early to advanced stage

圖5 初診時眼底OCT檢查結果Figure 5 OCT image at the first visit

圖6 復查時眼底OCT情況Figure 6 OCT image at the follow-up time

2 討論

眼部結核是結核的眼外表現形式，包括前葡萄膜炎，中間葡萄膜炎，后葡萄膜炎，視網膜血管炎，神經視網膜炎等。臨床表現的巨大差異和診斷標準的不統一使眼內結核的診斷變得困難，眼內組織中檢測出結核桿菌為金標準，但在臨床上具有較大的操作難度。Gupta等[3]指定了臨床診斷標準：1)眼部表現；2)結核菌素試驗陽性，或胸部X線檢查顯示結核病灶已治愈或活躍的證據，或確診的活動性肺外結核的證據；3)排除其他原因引起的葡萄膜炎，如梅毒、弓形體；4)抗結核治療4～6周后有效。按此標準，患者眼結核診斷成立。

既往分類中結核性后葡萄膜炎包括脈絡膜結節，脈絡膜結核瘤，視網膜下膿腫和匍行性脈絡膜炎[1]。2019年，協作眼結核組(Collaborative Ocular Tuberculosis Study，COTS)，國際葡萄膜炎研究小組(International Uveitis Study Group，IUSG)和國際眼部炎癥學會(International Ocular Inflammation Society，IOIS)為眼結核共同指定了共識命名系統[4]，提供了廣義的“結核性脈絡膜炎”，涵蓋以脈絡膜炎癥為特征的所有疾病，該分類包括結核性匍行性脈絡膜炎、結核性多灶性脈絡膜炎、結核性局灶性脈絡膜炎、結核瘤。脈絡膜結節的名字仍然保留，并認為是結核性多灶性脈絡膜炎的一種。

脈絡膜結節是結核性脈絡膜炎最常見的表現，通常來源于結核桿菌的血行播散，可以是全身粟粒性結核病的表現之一。臨床上，脈絡膜結節表現為邊緣不清的圓形或橢圓形小結節，可累及雙眼或單眼。通常結節數＜5個，也可多達50～60個，局部可伴有漿液性視網膜脫離，一般不伴有眼前節或者玻璃體炎癥[2]。脈絡膜結核瘤可以是融合的脈絡膜結節形成，常表現為一較大的孤立性團塊，可發生于后極部，赤道部或者視盤周圍。淡黃色的視網膜下團塊，4～14 mm不等，外觀類似腫瘤，瘤體表面可以出現視網膜出血，滲出性視網膜脫離[2]。

在血管造影上，脈絡膜結節在早期為弱熒光，晚期可因為染料滲漏表現出結節旁的強熒光。非活動的已愈合結節可能僅顯示透見熒光[5]。相比之下，較大的脈絡膜結核瘤顯示早期強熒光，毛細血管床擴張，隨造影時間延長可見染料滲漏及積存呈強熒光[6]。

該患者F FA 可見黃斑下的病灶為全程弱熒光，但在造影期間可見染料滲漏所致病灶邊緣強熒光，雖然為孤立病灶，但從彩照、大小、分布、形態、影像特征等方面更符合脈絡膜結節的表現[7]。而且患者存在全身血行播散性肺結核，符合脈絡膜結節的發病機理。

顳上血管弓的病灶，比較符合視網膜結節的表現。視網膜結核多表現為視網膜血管炎，但也有個別病例報道可以發生視網膜結節[8]。該患者顳上血管弓的病灶OCT顯示位于內層視網膜，與文獻[9]報道相符。經治療后該病灶完全消退。

從病程預后上看，患者的病灶對全身抗結核治療反應好，但令人遺憾的是病灶累及黃斑中心凹，雖然全身得到及時治療，但右眼視力預后不佳。

綜上，本例結核性脈絡膜結節和視網膜結節的病例治療前后的多模式影像表現，加深了對于眼結核的認識。