多學科聯合管理模式對社區高血壓合并糖尿病患者心身康復管理效果的影響

馮莉

（淄博市市級機關醫院社區科，山東淄博 255100）

隨著人們飲食結構的改變，高血壓、糖尿病等慢性疾病發病率逐年升高，且部分高血壓患者易合并糖尿病，高血壓會加重糖尿病患者動脈粥樣硬化及腎衰竭程度，糖尿病易誘發、加重高血壓，兩者相互影響，會增加心腦血管疾病的發生風險，嚴重影響患者的生活質量[1-2]。臨床治療高血壓、糖尿病的關鍵在于早期預防、盡早診斷并采取規范化干預措施，目前以藥物治療為主，但患者受病程較長、對疾病認知不清等因素影響，服藥依從性不高，不利于對病情的長期控制[3]。社區家庭醫生團隊由全科醫生、?？漆t生、護士、營養師等共同組成，通過多學科聯合管理，持續性監測患者的血壓、血糖、心理等指標變化，以便及時調整干預方案，控制病情進展[4]。該研究選取該院社區科2019年8月—2020年9月收治的110例高血壓合并糖尿病患者為對象，通過分組對照，探討多學科聯合管理模式對患者心身康復管理效果的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院社區科收治的110例高血壓合并糖尿病患者為研究對象。納入標準：符合糖尿病及高血壓的臨床診斷標準[5]；認知、溝通無障礙，可依從該研究。排除標準：嚴重器質性疾??；凝血功能異常；伴有嚴重肢體功能障礙；合并心律失常、心絞痛等其他并發癥。該研究經該院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬知情且簽署同意書。按照隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組，每組55例。對照組：男30例，女25例；年齡48～76歲，平均年齡（63.25±2.52）歲；高血壓病程1～5年；平均病程（3.11±1.06）年；糖尿病病程1～6年，平均病程（3.15±1.47）年。觀察組：男28例，女27例；年齡46～77歲，平均年齡（63.37±2.58）歲；高血壓病程1～5年；平均病程（3.14±1.12）年；糖尿病病程1～6年，平均病程（3.21±1.38）年。比較兩組一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規管理模式。社區每年對患者進行免費體檢1次，醫護人員3個月對患者進行隨訪1次，監測患者的血糖、血壓水平。每半個月召開1次社區健康知識講座活動，向患者講解高血壓及糖尿病相關知識及日常生活注意事項，予以其用藥、飲食、運動鍛煉等方面的指導。

1.2.2 觀察組

采用多學科聯合管理模式。（1）家庭醫生團隊分工：①?？漆t生：評估患者各項檢查指標，制定針對性降糖、降壓方案，與患者面對面交流2次/月。②全科醫生：對患者進行持續性跟蹤隨訪，叮囑其遵醫囑用藥，定期監測血糖、血壓。分析患者血糖、血壓產生變化的原因，調整用藥方案，若其血糖、血壓仍處于持續性波動狀態，則需告知?？漆t生及時處理。③營養師：為患者合理規劃飲食。④運動康復訓練師：根據患者病情狀況計算訓練靶心率，靶心率=[（220－年齡）－靜態心率]×(60%～80%)+靜態心率，以此為宜，教會患者具體運動方式。⑤心理咨詢師：評估患者心理狀態，告知不良情緒對疾病治療的不利影響，疏導其不良心理。（2）多學科聯合管理模式：①健康飲食行為指導：囑咐患者戒煙戒酒，盡量少飲濃茶；避免情緒過于波動，保持規律作息；保持積極樂觀的態度；合理飲食，減少膽固醇含量較高食物的攝入?；颊呷朐?周內，根據其血壓、血糖水平制定針對性飲食方案，包括近期及遠期目標；以集體授課及個人指導方式向患者普及疾病知識及注意事項。②集體認知行為療法：包括重建認知、管理應激反應及具體示范措施等。于第10周進行該療法，患者可6人為1組，由內分泌?？萍靶纳磲t學專業醫生各1名共同參與，主要內容包括認知對情緒及行為影響的具體方式、應激反應與代謝控制、高血壓與糖尿病預后、高血壓及糖尿病與社會因素的關系。每次60 min，每周1次。③運動訓練：主要訓練內容包括上下樓梯、慢快走、踩腳踏車等，訓練前需再次計算患者靶心率，教會其具體運動方式，靶強度需維持≥40 min，4次/周，訓練開始前需做好準備活動，時間為10 min左右。

兩組干預時間均為6個月。

1.3 觀察指標

（1）血壓：干預前、干預后采用血壓儀檢測患者的舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）及收縮壓（systolic blood pressure，SBP）水平。

（2）血糖：干預前、干預后采用血糖儀檢測患者的空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、餐后2 h血糖（2-hour postprandial blood glucose，2 h PBG）及糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平。

（3）生活質量：干預前、干預后采用生活質量綜合評定問卷（generic quality of life inventory 74，GQOLI-74）進行評估，包括軀體、心理、社會功能及物質生活狀態4個維度，共74個條目，采用5級評分法，各維度評分范圍0～100分，評分越高則表示生活質量越優。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組血壓比較

干預前，兩組DBP、SBP水平比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組DBP、SBP水平均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血壓比較[(±s)，mmHg]

表1 兩組血壓比較[(±s)，mmHg]

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2.2 兩組血糖比較

干預前，兩組FPG、2 h PG、HbA1c比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組FPG、2 h PG及HbA1c水平均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血糖比較(±s)

表2 兩組血糖比較(±s)

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2.3 兩組生活質量比較

干預前，兩組各項GQOLI-74評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組軀體、心理、社會功能及物質生活評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組GQOLI-74評分比較[(±s)，分]

表3 兩組GQOLI-74評分比較[(±s)，分]

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3 討 論

高血壓合并糖尿病屬于慢性終身性疾病，兩者相互作用，易形成惡性循環，增加患者微血管病變的發生風險，需長時間服藥治療[6]。高血壓、糖尿病的發生與飲食不當、缺乏運動等因素密切相關，臨床除予以患者藥物治療外，尚需對患者進行綜合管理，以控制其病情進展，改善其生活質量。

傳統常規管理模式較為單一，僅為患者提供每年1次的免費體檢，缺乏對患者血糖、血壓水平的持續性監測，整體護理效果欠佳。隨著醫療水平及患者對疾病防治重視程度的提高，家庭醫生團隊與患者簽約模式在社區慢性病防治中應用愈發廣泛。該研究結果顯示，觀察組干預后DBP、SBP水平均低于對照組，FBG、2 h PBG及HbA1c水平均低于對照組，軀體、心理、社會功能及物質生活評分均高于對照組（P＜0.05），表明多學科聯合管理模式可有效調節社區高血壓合并糖尿病患者的血糖、血壓水平，促進其生活質量改善。多學科聯合管理模式團隊由?？漆t生、營養師、心理咨詢師、全科醫生、運動康復訓練師等組成，共同參與社區高血壓合并糖尿病的管理，分工合作，明確各自職責，能夠提供給患者科學、規范化的管理方案，持續性監測患者的血糖、血壓水平，有利于將病情控制在合理范圍內，防止病情惡化[7-8]。家庭醫生團隊根據患者病情特點制定針對性的管理方案，由營養師、運動康復訓練師分別提供飲食、運動康復指導，營養師具備醫學教育背景，能夠為患者制定科學合理的健康飲食方案，運動康復訓練是從科學運動理念角度指導患者選擇適宜的運動方式，能夠使其意識到不良生活習慣對疾病治療的不利影響，進而提高自我管控能力，逐漸養成良好的飲食、運動習慣，有利于提高管理效果，控制病情進展[9]。高血壓合并糖尿病患者需長期服藥治療，患者易產生倦怠心理，影響服藥依從性，故需在降壓、降糖基礎上加強對其的心理社會干預，包括認知行為治療及社會適應性指導，以改善患者對社會支持的主觀領悟體驗，提高患者的生活質量及血壓、血糖控制效果。集體認知行為療法以找出患者對疾病治療的錯誤認知為目標，從重建認知、管理應激反應及具體示范措施等方面實施，能夠消除患者顧慮，提高其自我護理能力，進而改善其生活質量，達到控制血壓、血糖的目的[10]。多學科聯合管理模式由各領域專業人士共同參與，組成專業化社區-家庭醫生團隊，為高血壓及糖尿病患者制定個性化、全方位的管理服務，具有專家權威性，能夠增強患者的信任感，提高其到社區就診參與高血壓及糖尿病管理的意愿；同時保證患者在社區接受到一站式高血壓、糖尿病診療服務，有利于降低醫療成本，提高依從性，從而實現對疾病的持續有效管理。

綜上所述，多學科聯合管理模式能夠降低高血壓合并糖尿病患者的血壓、血糖水平，促進其生活質量改善，有利于控制病情進展。