肩胛骨穩定訓練對存在肩胛骨動力障礙的偏癱肩痛患者康復效果的影響

鄧思敏，陳偉杰，陸宇瑤，張蒙蒙，郭現輝

（中山大學附屬東華醫院康復醫學科，廣東東莞 523000）

偏癱肩痛（hemiplegic shoulder pain,HSP）是腦卒中后常見的致殘性后遺癥之一[1]。HSP患病率在16%～84%，約70%的患者具有明顯的臨床癥狀[2]。該病通常發生于腦卒中后2～3個月[3]。HSP嚴重影響患者的康復進程，延長其住院時間，減少其肢體活動，降低其生活質量[4]。臨床對于HSP的病因仍存在爭議且其影響因素較多[5]，但常見的病因包括肩關節周圍肌肉松弛、肩關節半脫位、肩手綜合征、肌肉張力增加、撞擊綜合征、肩周炎、臂叢損傷和丘腦綜合征[6]。肩胛骨參與構成肩關節，HSP患者因肩周軟組織張力異常，導致肩胛骨的位置或運動模式出現異常，出現肩胛骨動力障礙（scapular dyskinesis，SD）。SD是指肩胛骨靜息態位置或運動模式異常[7]。雖然有研究探討了肩胛骨穩定訓練對HSP患者的影響[8]，但關于肩胛骨穩定訓練對存在SD的HSP患者康復效果的影響的研究較少。因此，該研究選取2019年7月—2021年2月在中山大學附屬東華醫院康復醫學科進行康復治療的19例存在SD的HSP患者為對象，探討肩胛骨穩定訓練的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在中山大學附屬東華醫院康復醫學科進行康復治療的19例存在SD的HSP患者為研究對象，通過抽簽法將患者隨機分為兩組。對照組9例，5例男性，4例女性；平均年齡（59.11±9.10）歲；平均身高（166.11±6.41）cm；平均體質量指數（24.32±1.34）kg/m2；平均病程（3.11±0.99）個月。對照組10例，6例男性，4例女性；平均年齡 （56.60±10.61）歲；平均身高（166.50±6.82）cm；平均體質量指數（24.12±1.91）kg/m2；平均病程（2.85±1.11）個月。對照組與研究組患者的性別、年齡、身高等一般資料進行比較，組間差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?。該研究方案獲得了東華醫院臨床研究倫理委員會的批準。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：（1）符合腦卒中的診斷標準[9]，均行CT/MRI檢查確診為腦出血或腦梗死；（2）單側肢體偏癱，伴隨肩痛；（3）生命體征平穩，無認知功能障礙，能配合康復訓練；（4）年齡在20～80歲之間；（5）病程在6個月以內；（6）采用視觸診結合法[10]，按照Uhl等[11]提出的Yes or No分型，Yes表示肩胛骨存在動力障礙，NO表示肩胛骨不存在動力障礙，所有研究對象均為Yes型，均存在SD且三位臨床醫生評定結果一致。

排除標準：（1）雙側肩關節功能障礙或既往對側肩關節存在疾患者；（2）既往患有其他腦部疾病或有腦部手術史者；（3）心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙或衰竭者；（4）脊柱畸形者，如側彎、后凸等；（5）其他原因導致上肢功能障礙者；（6）有肩胛骨骨折、腫瘤等病史者；（7）入組前1年內有肩關節脫位或肩部手術史者；（8）入組前1個月內有頸部或上肢直接外傷史者；（9）下肢活動受限，長期拄拐患者。

1.3 方法

對照組患者接受常規康復治療，主要包括肢體擺放、運動療法（主被動關節活動、神經促通技術等）和物理因子治療（如功能性電刺激等），每次60 min，每日1次，每周訓練5 d，共干預4周。

研究組在常規康復治療基礎上增加肩胛骨穩定訓練，主要內容包括：（1）肩胛骨上旋，患者取坐位，肩外展90°，肘屈曲90°，囑患者肩外展到180°時保持；（2）后擺抬臂：患者取四點跪位，囑患者緩慢向后擺動身體，直到臀部接觸到雙腳跟后抬高手臂；（3）肩胛骨平面肩外展120°以上：患者取坐位，在肩胛骨平面120°以上進行肩外展；（4）聳肩：患者取坐位，囑患者將雙肩移動到盡可能高的位置，然后降低，囑不能屈肘或移動身體；（5）肩胛提肌和胸小肌伸展：①肩胛提肌伸展：患者取坐位，手放在肩胛間區域，并向頸側屈曲；②胸小肌伸展：角/墻拉伸。根據患者上肢功能恢復情況采用被動、助力或主動活動，上述訓練10～15次為1組，每次共訓練3組，每次60 min，每日1次，每周訓練5 d，共干預4周。

1.4 觀察指標

（1）疼痛程度：分別于干預前后采用疼痛視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）進行評估，要求患者在0～10 cm的視覺尺度上標記其感受到的疼痛程度，分別對應0～10分，0分代表無疼痛，10分代表難以忍受的疼痛[12]。

（2）上肢功能：分別于干預前后采用Fugl-Meyer運動功能評定量表上肢部分（Fugl-Meyer assessment-Upper Extremity，FMA-UE）[13]進行評定，主要涉及上肢的反射活動、運動控制和肌肉力量等內容，共33項，各項最高分為2分，總分66分，評分越高表示上肢功能越好。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料，如年齡、身高、體質量指數、病程、VAS評分和FMUE評分等均符合正態分布，用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料，如性別等，用率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組干預前后疼痛程度對比

干預前，對照組與研究組患者的VAS評分進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，與各組干預前相比，對照組與研究組患者的VAS評分均降低，且與對照組相比，研究組VAS評分明顯更低，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后VAS評分對比[（±s），分]

表1 兩組干預前后VAS評分對比[（±s），分]

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2.2 兩組干預前后上肢功能對比

干預前，對照組與研究組患者的FMA-UE評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，與各組干預前相比，對照組與研究組患者的FMA-UE評分均升高，且與對照組相比，研究組FMA-UE評分明顯更高，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后FMA-UE評分比較[（±s），分]

表2 兩組干預前后FMA-UE評分比較[（±s），分]

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3 討 論

偏癱患者出現肩痛和上肢功能障礙的原因復雜[14]，與運動功能降低[3]、活動范圍縮小[15]和軀體感覺障礙[16]有關。常規康復治療包括肢體擺放、運動療法（如主被動關節活動、神經促通技術等）和物理因子治療（如功能性電刺激等）。肢體擺放可以有效預防因偏癱后肌肉力量和感覺的減退而出現的肩周問題。運動療法可以有效地改善患者肩周的運動功能、關節活動范圍以及軀體感覺。功能性電刺激是通過電流的傳導產生不同頻率的脈沖，從而影響神經通路的疼痛傳導機制，通過對外加電流的頻率及強度進行調節，可以激活不同的疼痛反應機制，當對患者施加低頻率、高強度的外加電流時，可以激活阿片類傷害性感受器，促進神經系統釋放內源性鎮痛物質；當對患者施加高頻率、低強度的外加電流時，快速作用的Aβ傳入(機械感受器中的感覺刺激)可以抑制疼痛刺激，通過緩慢運動的傳入Aδ和C通路[17]。因此，經常規康復治療，患者的疼痛程度和上肢功能均較干預前得到一定改善。

該研究在常規康復治療的基礎上增加了肩胛骨穩定訓練，肩胛骨穩定訓練與既往的肩胛帶控制訓練不同，其主要糾正SD[18]。SD為肩胛骨靜息狀態的位置和運動模式異常[19]。Kibler等[20]將Yes型SD分為三型：Ⅰ型為肩胛骨下內側緣異常突起，Ⅱ型為整個肩胛骨內側緣向背側突起，Ⅲ型為肩胛骨上界發生上移或肩胛骨向前移位緊貼胸壁。不同類型的SD涉及不同的肌肉群，在肩胛骨穩定訓練中需要根據SD的類型選擇針對性的訓練方式，具體SD分型如下：Ⅰ型表現為前鋸肌和下斜方肌激活不足，胸小肌過度激活；Ⅱ型表現為中斜方肌和下斜方肌激活不足，肩胛下肌和大圓肌過度激活；Ⅲ型中肩胛骨上界上移，表現為上斜方肌和肩胛提肌過度激活，胸小肌和前鋸肌激活不足，而肩胛骨向前移位緊貼胸壁表現為胸小肌和前鋸肌過度激活[21-22]。在指導患者進行康復訓練時，針對激活不足的肌肉需要加強力量訓練，對于過度激活的肌肉需要進行牽伸訓練。

肩胛骨穩定訓練包括肩胛骨上旋、后擺抬臂、肩胛骨平面肩外展120°以上、聳肩、肩胛提肌和胸小肌伸展。肩胛骨上旋運動起始位為肩外展90°，按照盂肱節律，肩胛骨按比例參與肩關節活動，在90°以上繼續外展的過程中主要訓練的肌肉為前鋸肌和上斜方肌。后擺抬臂，起始位為四點跪位，患者在后擺至臀部時肩胛骨壓低下旋，主要訓練的肌肉為肩胛提肌、胸小肌和下斜方肌，同時牽伸肩胛下肌和大圓肌，再抬臂肩胛骨外展抬高上旋，主要訓練的肌肉為胸小肌、肩胛提肌、前鋸肌和上斜方肌。肩胛骨平面肩外展120°時肩胛骨抬高主要訓練的肌肉為肩胛提肌和中上斜方肌。聳肩主要訓練肩胛提肌和上斜方肌。肩胛提肌和胸小肌伸展主要為牽伸訓練，放松過度激活的肌肉。通過肩胛骨穩定訓練能夠協調肩胛骨周圍的肌群，達到糾正SD的目的。

該文研究結果顯示，干預后，與各組干預前比較，對照組與研究組患者的VAS評分均降低，FMA-UE評分均升高，且與對照組相比，研究組VAS評分明顯更低，FMA-UE評分明顯更高，組間差異有統計學意義（P＜0.05），說明肩胛骨穩定訓練在改善存在SD的HSP患者的疼痛程度和上肢功能方面優于單純常規康復治療。

綜上所述，對于存在SD的HSP患者，在常規康復治療基礎上增加肩胛骨穩定訓練，能夠明顯緩解患者的疼痛程度，改善其上肢功能，值得推廣應用。