瘢痕子宮剖宮產手術中采用腰硬聯合麻醉與連續硬膜外麻醉的效果比較

賀艷蘭 雷燕霞 胡宗義

近年來，隨著我國二胎政策的開放，越來越多的剖宮產瘢痕子宮產婦選擇再次妊娠。瘢痕子宮再次行剖宮產時手術難度增加，手術時間較長，進而增加了麻醉風險和難度[1]。椎管內麻醉是目前臨床中常用的一種鎮痛方式，可有效降低產婦分娩疼痛[2]。腰硬聯合麻醉和連續硬膜外麻醉為常用的兩種椎管內麻醉方式，本次研究中，給予瘢痕子宮剖宮產產婦腰硬聯合麻醉和連續硬膜外麻醉，以探討兩種麻醉方式的優劣差異，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月-2019年10月筆者所在醫院收治的行瘢痕子宮行剖宮產手術的120例產婦。納入標準：（1）經產婦，曾行1次剖宮產分娩；（2）符合剖宮產手術指征[3]；（3）認知力和溝通能力正常；（4）ASA分級Ⅰ～Ⅱ級[4]。排除標準：（1）麻醉禁忌證；（2）麻醉藥物過敏；（3）心肺疾病、肝腎功能不全；（4）有妊娠期糖尿病、高血壓等妊娠期疾病。按照隨機數字表法分為兩組組，對照組60例，年齡23～37歲，平均（29.44±2.97）歲；產次1～3次，平均（1.31±0.14）次；孕周37～43周，平均（40.21±0.51）周。研究組60例，年齡24～38歲，平均（29.61±2.35）歲；產次1～3次，平均（1.47±0.21）次；孕周38～42周，平均（40.76±0.34）周。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理會批準，產婦及家屬對本次研究均知情同意。

1.2 方法

兩組患者均無術前用藥，入室后開放靜脈通道，麻醉前滴注300～400 ml復方氯化鈉溶液（批準文號：國藥準字H22023031，生產廠家：吉林省都邦藥業股份有限公司；規格：500 ml），術中密切監測患者生命體征指標變化情況。

研究組患者穿刺部位為L2～3間隙，藥物配方為：25%葡萄糖混合10 mg 0.75%布比卡因（批準文號：國藥準字H20050403；生產廠家：珠海潤都制藥股份有限公司；規格劑型：10 ml：鹽酸左布比卡因50 mg）稀釋成5%重比重腰麻液，回抽腦脊液引流通暢，將配成的腰麻液以0.2 ml/s速度推注。拔除腰穿針后，于硬膜外腔頭側置管4 cm。平臥位，調節平面在T6～8水平。術中酌情追加2%利多卡因，5 ml/次，維持麻醉平面在T6以下。

對照組患者穿刺部位為L2～3間隙，頭側置管4 cm。先給試驗劑量1.73%碳酸利多卡因[批準文號：國藥準字H20059925；生產單位：海南天煌制藥有限公司；規格：10 ml：173 mg（按利多卡因計算）]5 ml，觀察5 min，無脊麻癥狀后，給予0.75%布比卡因和1.73%碳酸利多卡因混合物10 ml?？刂坡樽砥矫嬖赥6～8水平。術中根據手術情況酌情追加，5 ml/次。若患者術中收縮壓低于基礎值的30%時，均靜脈給予麻黃堿（批準文號：國藥準字H20033388；生產單位：浙江普洛康裕制藥有限公司）5～10 mg，若發生仰臥位低血壓綜合征，首選左側臥位或者旁推子宮。心率低于60次/min，即給予阿托品0.1～0.5 mg。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組麻醉起效時間、新生兒娩出時間、手術時間、麻醉效果、新生兒情況（新生兒體重及1、5 min Apgar評分）及不良反應發生情況。

麻醉效果包括鎮痛、內臟牽拉反應、肌松。肌松判斷標準：手提腹肌呈松軟狀態為肌松良好；手摸腹肌可感覺較松，但如上腹肌則感覺略緊為一般；手摸腹肌可感覺略緊，采用腹肌拉鉤檢測用力較大為差[5]。內臟牽拉反應判斷標準：患者安靜無反應為牽拉無反應；牽拉時偶感疼痛，術中存在較輕微的不適感或惡心感為一般；牽拉時有中度疼痛，術中存在明顯不適或惡心為差[6]。鎮痛判斷標準：術中完全無痛感為鎮痛良好；存在輕微、短暫疼痛為一般；中等程度疼痛或持續性疼痛為差[7]。

Apgar評分：滿10分者為正常新生兒，7分以下考慮患有輕度窒息，4分以下考慮患有重度窒息。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉起效時間、新生兒娩出時間、手術時間比較

研究組麻醉起效時間、新生兒娩出時間、手術時間均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉起效、新生兒娩出、手術時間比較 [min，（±s）]

表1 兩組麻醉起效、新生兒娩出、手術時間比較 [min，（±s）]

組別 麻醉起效時間 新生兒娩出時間 手術時間研究組（n=60） 1.62±0.15 11.54±2.69 48.63±4.19對照組（n=60） 5.81±0.71 19.54±2.47 65.13±6.88 t值 44.724 16.968 15.866 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組麻醉效果比較

研究組鎮痛良好、無牽拉反應、肌松良好比例均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組麻醉效果比較 例（%）

2.3 兩組新生兒情況比較

兩組新生兒體重、1 min Apgar評分、5 min Apgar評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組新生兒情況比較 （±s）

表3 兩組新生兒情況比較 （±s）

5 min Apgar評分（分）研究組（n=60） 3 349.61±335.71 9.92±0.13 9.93±0.13對照組（n=60） 3 343.17±334.83 9.93±0.54 9.95±0.25 t值 0.105 0.139 0.550 P值 0.458 0.445 0.292組別 新生兒體重（g）1 min Apgar評分（分）

2.4 兩組不良反應發生情況比較

兩組產婦寒戰、惡心嘔吐、低血壓等不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較 例（%）

3 討論

近年來，瘢痕子宮再次妊娠的發生率越來越高。瘢痕子宮再次行剖宮產時麻醉以椎管內麻醉為主。腰硬聯合麻醉與連續硬膜外麻醉是臨床常用的椎管內麻醉方式。連續硬膜外麻醉將局麻藥注入硬膜外腔阻滯脊神經根，通過導管置入硬膜外腔分次給藥而達到長時間進行麻醉的效果[8]。腰硬聯合麻醉是將硬膜外和腰麻聯合起來的一種麻醉方法，具有麻醉起效快、阻滯起效時間短、鎮痛完善、肌松良好、最大阻滯程度高、牽拉反應輕等優點[9]。

本研究中，給予兩組產婦不同的麻醉方式，結果顯示，研究組麻醉起效時間、新生兒娩出時間、手術時間均短于對照組（P＜0.05）。分析原因是因為連續硬膜外麻醉極易引起局部粘連和硬膜外腔慢性炎癥，甚至形成隔膜，影響麻藥擴散[10]。腰硬聯合麻醉術能夠全面阻斷骶神經副交感纖維傳導過程，神經阻滯相對完善，麻醉效果更好[11]，有利于產科醫生進行操作，因此新生兒娩出時間、手術時間短。

鎮痛、內臟牽拉反應、肌松情況是評價麻醉效果的常用指標，患者無疼痛感、肌松良好、內臟無牽拉反應表明麻醉效果好。本研究中研究組鎮痛良好、無牽拉反應、肌松良好比例均高于對照組（P＜0.05）。分析原因是因為瘢痕子宮由于硬膜外間隙可能發生瘢痕、粘連，采用硬膜外麻醉時可能影響麻醉藥物擴散，導致出現阻滯平面不穩定或單側阻滯，導致麻醉阻滯不全，影響麻醉效果[12]。而腰硬聯合麻醉是硬膜外麻醉、腰麻的綜合，彌補硬膜外阻滯不全的不足[13]，通過向硬膜腔注入麻醉藥物，阻滯脊神經根，麻痹其支配區域，并將藥物注入蛛網膜下腔，阻斷部分脊神經傳導功能[14]，具有鎮痛性能佳、肌肉松弛效果好等優勢。

Apgar評分是常用評價新生兒的指標，Apgar評分＜7分時表明新生兒可能存在嚴重疾病[15]。本研究中，兩組產婦寒戰、惡心嘔吐、低血壓等不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組新生兒體重及1、5 min Apgar評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結果提示，腰硬聯合麻醉與連續硬膜外麻醉對新生兒均無不良影響，無嚴重不良反應。

綜上所述，瘢痕子宮剖宮產手術中采用腰硬聯合麻醉可縮短新生兒娩出時間和手術時間，麻醉起效快，鎮痛及肌松效果良好，且未增加不良反應，對新生兒無不良影響。