老年急性腦梗死患者側支循環建立對認知功能的影響

郝朝偉 趙琨 趙日光 徐俊英 雷東

(天津市寶坻區人民醫院神經內科，天津 301800)

急性腦梗死是因各種因素造成大腦局部組織供血減少或中斷，繼而導致腦組織發生缺血性壞死，誘發的神經認知功能缺失，幫助患者恢復、重建受損認知功能，恢復受損組織血運供給是治療急性腦梗死的關鍵〔1，2〕。幫助急性腦梗死建立有效的側支循環是主要治療手段。腦側支循環建立是指血流經過其他血流途徑或新生血管到達缺血部位，幫助缺血部位恢復組織血流灌流〔3，4〕。但即便是建立了有效的側支循環，因受多因素影響，尤其是老年患者，側支循環建立后仍有認知功能障礙發生風險。急性腦梗死患者合并認知功能障礙風險高達50%～75%〔5〕。腦組織缺血是導致急性腦梗死患者認知功能障礙發生的根本原因，而腦側支循環建立又是幫助缺血組織恢復血液灌流的重要途徑。本研究擬分析老年急性腦梗死患者認知功能與側支循環建立情況及兩者間的關系。

1 資料與方法

1.1納入對象 本研究內容獲得患者及其家屬知情同意，且研究的設計方案經倫理委員會知情批準。納入天津市寶坻區人民醫院2019年5月至2020年5月收治的老年急性腦梗死患者，納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》〔6〕中急性腦梗死診斷標準，且經頭顱CT影像學確診；初次發??；入組患者均采取長春西汀序貫療法。排除標準：頭顱CT顯示合并出血病灶；椎基底動脈梗死；合并腦部占位性病變；合并自身免疫缺陷性疾??；入組前發生腦卒中且對認知功能產生永久性損害。最終納入100例老年急性腦梗死患者，男60例，女40例；年齡60～80歲，平均(70.07±2.13)歲； 合并基礎疾?。焊咧Y38例，高血壓39例，冠心病20例，糖尿病29例；美國國立衛生院腦卒中量表(NIHSS)〔7〕評分8～39分，平均(23.15±3.15)分。

1.2治療方法 所有患者給予常規治療聯合長春西汀的序貫治療方案，包括抗血小板凝集、調理血脂等，長春西汀注射液(云南龍海天然植物藥業有限公司，生產批號：20190425)10 mg靜脈滴注，2次/d，2次間隔時間>6 h，連續治療14 d，之后序貫給予長春西汀片(云南龍海天然植物藥業有限公司，生產批號：20190323)口服10 mg/次，3次/d，連續90 d，觀察患者用藥期間病情變化，如有不適，立即就醫對癥處理。

1.3側支循環建立情況評估方法 于患者介入治療1 w時評估，儀器：Iqon 3.0 64排128層螺旋CT(德國SIEMENS公司)，囑患者取仰臥位，建立靜脈通道，選取碘海醇造影劑行全身頸總及頸外動脈、主動脈弓、顱外椎動脈及鎖骨下動脈造影檢查，明確病變部位、范圍、程度、血流走向及閉塞血管遠端充盈情況，結果依據神經放射學會/介入放射學會標準〔8〕分為如下5個等級，0級：對比劑不顯影，缺血區域微觀察到側支代償情況；1級：對比劑輕微顯影，側支代償到達缺血區域、周邊速度緩慢；2級：對比劑小段顯影，側支代償達到缺血區域、速度較快；3級：對比劑長段顯影，側支代償達到全部缺血區域、速度緩慢；4級：靶血管顯影，側支代償達到全部缺血區域速度較快。影像學攝片結果由我院閱片經驗豐富的2名影像學醫師查閱，若結果存在分歧邀請更高級別的醫師閱片并遵循其意見。同時明確側支循環建立支數。

1.4認知功能判定 于患者治療1 w時，采用簡易智能精神狀態量表(MMSE)〔9〕評估，量表包含即刻記憶(3分)、時間與地點定向(10分)、短時記憶(3分)、計算力(5分)、圖形執行力(1分)、語言(8分)6個認知領域，分值<27分視為存在認知功能障礙。MMSE評估結束后2 h使用蒙特利爾認知評定量表(MOCA)〔10〕再次評價，MOCA包括計算力(3分)、視空間及執行能力(5分)、語言(3分)、記憶(5分)、命名(3分)、抽象(2分)、注意力(3分)、定向力(6分)8個認知領域，分值<26分提示存在認知功能障礙。上述2個量表中某一個量表得分符合認知功能障礙標準或同時符合標準均認定存在認知功能障礙。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗、Pearson直線相關分析及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1老年急性腦梗死患者認知功能障礙發生情況 入組100例老年急性腦梗死患者發生認知功能障礙54例(54%)，MMSE平均(18.50±1.15)分，MOCA平均(18.48±1.35)分，納入認知功能障礙組；無認知功能障礙46例(46%)，MMSE平均(27.50±1.08)分，MOCA平均(26.09±2.05)分，納入無認知功能障礙組。

2.2兩組側支循環建立情況比較 與無認知功能障礙組〔(3.57±0.43)級、(2.39±0.35)支〕比較，認知功能障礙組側支循環建立分級〔(1.15±0.23)級〕較低，側支循環建立數量〔(0.98±0.11)支〕較少，差異有統計學意義(t=35.799、28.044，均P<0.001)。

2.3老年急性腦梗死患者側支循環建立情況與認知功能相關性 側支循環建立分級、數量與認知功能MMSE評分(r=-0.964、-0.951)、MOCA評分(r=-0.837、-0.837)呈負相關(均P<0.01)。

2.4側支循環建立情況對認知功能影響的回歸分析 將老年急性腦梗死患者是否出現認知功能障礙作為因變量(1=合并認知功能障礙，0=未合并認知功能障礙)，將側支循環建立分級、側支循環建立數量分別作為協變量，經Logistic回歸分析結果顯示，側支循環建立分級、側支循環建立數量與老年急性腦梗死患者認知功能有關，分級較低、數量少均可能是患者認知功能障礙影響因素(OR>1，P<0.001)。見表1。

表1 老年急性腦梗死患者側支循環建立情況對認知功能影響的回歸分析

3 討 論

認知功能障礙可發生于急性腦梗死患者單個或多個認知領域，尤以執行能力受損較突出，如概念不清、處理信息速度緩慢、注意力下降，部分甚至伴有記憶力衰退的風險。急性腦梗死患者特別是老年患病群體，一旦合并認知功能障礙，再加上治療欠及時，病情肆意發展，將直接誘發血管性癡呆，除了對軀體功能造成影響外，患者日常生活自理能力與社會活動能力所受影響也不容忽視〔11，12〕。

臨床針對急性腦梗死患者治療重點即為早期幫助堵塞血管重新開通，除了早期介入溶栓治療能夠達到這一目的外，建立良好的側支循環也可幫助缺血組織再次恢復血流灌注〔13〕。側支循環在腦梗死病程進展中舉足輕重，當腦組織供血動脈突然中斷時，機體可通過更改血流路徑輸送至堵塞血管區域，提供逆向血流代償，確保腦部組織穩定的血流量〔14〕。但因急性腦梗死患者發病急，腦組織突然缺血缺氧已在一定程度上損傷了患者神經功能，加之部分患者收治不及時，這種損傷程度更嚴重，尤其是老年患者，常合并其他基礎疾病，神經損傷程度更嚴重，更容易發生認知功能障礙〔15〕。MOCA與MMSE是評估認知功能障礙的常用量表，具有較高的敏感度與特異度。本研究結果提示老年急性腦梗死患者即使是在建立側支循環后仍存在認知功能障礙風險。研究認為，急性腦梗死患者認知功能障礙一方面是由于腦梗死發生后，大腦皮層及其皮下組織神經傳導阻滯造成，另一方面是由于梗死發生后，腦組織血流灌注驟降，神經元奮性降低導致腦代謝率降低引起〔16〕。

研究指出〔17〕，側支循環建立對腦梗死患者認知功能有明顯影響，成功、合理且有效的側支循環建立是確保效果、減輕患者認知功能損傷的關鍵。推測明確急性腦梗死患者側支循環建立與認知功能的關系，利于指導疾病的預后評估與治療計劃制定。本研究結果表明急性腦梗死患者成功建立側支循環，利于恢復腦組織灌注、改善缺血半暗帶區缺血現狀，促進神經功能恢復。綜合腦側支循環建立情況在急性腦梗死患者認知功能障礙中的生物學作用，考慮能否通過明確兩者的關系，并通過干預腦側支循環建立來達到提高急性腦梗死患者認知功能的目的。為驗證上述猜想，本研究經相關性檢驗發現，側支循環建立分級、數量與MMSE、MOCA評分均呈負相關。分析其可能的原因為：①側支循環建立對挽救半暗帶區、延緩病情進展有重要意義；②成功建立側支循環，利于維持腦部組織血流灌注；③成功建立側支循環，利于提高血管內治療再通率〔18〕。此外，本研究還發現，側支循環建立分級、數量均可能是老年急性腦梗死患者認知功能障礙的影響因素。由此考慮，通過影像學檢查急性腦梗死患者腦部缺血組織側支循環建立情況，并對尚未完全建立側支循環的患者采取行之有效的干預措施，來達到幫助側支循環建立、改善患者認知功能的目的，促進良性預后。本研究雖取得初步進展，但認知功能是一個動態變化過程，本研究只選取了治療1 w時患者認知情況，研究仍有局限，還需要在未來進一步增加樣本量、延長研究時間加以明確。

綜上，急性腦梗死患者認知功能恢復與側支循環建立情況有關，隨著側支循環分級升高、數量增加，患者認知功能恢復理想，推薦未來臨床可通過檢查老年腦梗死患者患側側支循環建立情況，評估可能存在的認知功能障礙風險，可能對制定合理干預方案、減少認知功能障礙發生有積極意義。