門診泡沫硬化劑治療老年下肢靜脈曲張的安全性及療效

徐濤 朱憶萍 謝懿漫 楊恩霞 唐明美 吳迪 陳龍宇

(遵義醫科大學第三附屬醫院 遵義市第一人民醫院，貴州 遵義 563002)

目前，下肢靜脈曲張(CEAP)尚無有效治療藥物，多采取手術、物理治療〔1〕。其中，傳統手術療法金標準是大隱靜脈高位結扎+靜脈剝脫術，該術式療效確切，備受醫師、患者及家屬的肯定及認可〔2〕。然而，傳統手術治療有一定局限，包括復發率高、創傷性大、疼痛程度嚴重、美觀性低等，不適用于部分疾病程度較輕的患者，尤其是對于老年患者，因老年人機體功能低下，對手術耐受性差，應用受限〔3〕。而物理療法也存在適應性差、起效慢等缺陷。近年來，微創治療CEAP方式逐漸涌現，包括血管內硬化治療、腔鏡交通支手術、靜脈腔內射頻消融術等〔4〕。其中，泡沫硬化治療應用于CEAP可直接經靜脈留置針注射硬化劑，引起非感染性炎癥，幫助血管內膜纖維化與重塑，從而獲得理想的治療效果，具有療效高、恢復快、創傷性低、美觀性高等優勢，目前已被廣大患者所接受〔5〕。另外，泡沫硬化劑治療由無任何導向設備發展至超聲引導下的治療，大大提升了治療的整體獲益與安全性〔6〕。本研究擬分析門診泡沫硬化劑治療老年CEAP患者的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年5月至2019年8月于遵義醫科大學第三附屬醫院接受超聲引導下靜脈曲張注射泡沫硬化劑治療并完成隨訪的50例老年CEAP患者臨床資料納入觀察組；收集同期于醫院接受大隱靜脈高位結扎+靜脈剝脫術治療并完成隨訪的50例老年CEAP患者臨床資料納入對照組。觀察組男20例，女30例；年齡65～79歲，平均(71.76±3.87)歲；病程2 w至33年，平均(9.65±1.34)年；患肢部位：左側28例，右側22例。對照組男21例，女29例；年齡65～80歲，平均(71.88±3.78)歲；病程2 w至31年，平均(9.63±1.29)年；患肢部位：左側27例，右側23例。納入標準：①符合《北京協和醫院醫療診療常規——血管外科診療常規》〔7〕診斷標準且經過臨床常規診斷確診；②臨床資料、影像學資料及隨訪資料均完整；③無局部或全身感染；④無下肢深靜脈血栓疾??；⑤單側。排除標準：①合并嚴重臟器功能不全；②合并甲狀腺疾??；③超聲引導下靜脈曲張注射泡沫硬化劑治療患者排除血栓高危因素、硬化劑過敏、造影劑過敏、支氣管哮喘等禁忌證。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組：取仰臥位，硬膜外麻醉，腹股溝韌帶下約1 cm處做一切口，長約5 cm，游離大隱靜脈，離斷與結扎大隱靜脈各屬支，高位結扎大隱靜脈主干。做一橫切口，位置在大隱靜脈主干下方約6 cm處，長度約1 cm，離斷大隱靜脈主干，插入靜脈剝脫器達內踝，抽出大隱靜脈主干，壓迫止血，縫合切口。下肢曲張淺靜脈屬支應用多切點處理，進行分段抽剝，對嚴重曲張靜脈進行切除。棉墊、繃帶加壓包扎，下肢抬高30°，5 d后拆除繃帶。觀察組：指導患者取站立位，沿患肢標記麻醉點后引導患者轉換體位為平臥位，穿刺點局部麻醉，超聲引導下注入對比劑造影確認留置針位置(是否在目標靜脈管腔)，根據注射點曲張靜脈注入2 ml泡沫硬化劑，超聲下可見對比劑受泡沫硬化劑影響下逐漸向心運動，對比劑進入深靜脈、淺靜脈交通支前停止注射，將留置針拔除使泡沫硬化劑在曲張靜脈內充盈，棉墊加壓。復查了解即時效果。

1.3療效評價方法 參照文獻〔8〕，顯效：CEAP分級上升級數≥1級，臨床癥狀與體征(包括色素沉著、患肢腫脹乏力感、皮膚瘙癢、疼痛)消失；有效：CEAP分級無變化，臨床癥狀與體征部分消失；無效：CEAP分級無變化，臨床癥狀與體征無變化；惡化：CEAP分級下降級數≥1級，臨床癥狀與體征無變化或加重，有效率=(顯效條數+有效條數)/治療患肢總條數×100%。

1.4評價指標 (1)復發率：隨訪2年統計。(2)并發癥：包括靜脈炎(靜脈壓測試、多普勒超聲檢查等提示靜脈炎)、感染(細菌培養、藥敏試驗明確)、深靜脈血栓(血液D2聚體檢測或B超探測發現)、硬結(體征觀察)。(3)采用自制問卷評估兩組滿意度，問卷Cronbach α為0.832，包括操作技術、態度、疼痛感等10個問題，每個問題10分，滿分100分，≥80分為滿意，61～79分為一般，≤60分為不滿意?？倽M意率=(滿意例數+一般例數)/總例數×100%。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 兩組近期臨床療效差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%)，n=50〕

2.2兩組復發率比較 隨訪2年后，觀察組復發5例(10.00%)，對照組復發14例(28.00)，觀察組低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.222，P=0.040)。

2.3兩組滿意度比較 觀察組滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組滿意度比較〔n(%)，n=50〕

2.4兩組并發癥比較 觀察組并發癥發生率〔1例(2.00)靜脈炎〕低于對照組〔8例(16.00%)，其中靜脈炎3例(6.00%)、感染1例(2.00%)、深靜脈血栓1例(2.00%)、硬結3例(6.00%)〕，差異有統計學意義(χ2=4.396，P=0.0036)。

3 討 論

大隱靜脈高位結扎+靜脈剝脫術是CEAP的傳統治療方式，該術式療效確切，已被沿用近百年，成為CEAP的治療金標準〔9〕。但手術畢竟屬于創傷性操作，尤以傳統手術創傷性更為明顯，表現為恢復時間長和疼痛感劇烈、手術疤痕明顯等，患者接受度不佳〔10〕。老年患者免疫功能、耐受性相對較低，因此探究對老年CEAP患者創傷性較低、安全性較高的有效治療方式較為重要。

近年來，微創治療各方式在靜脈曲張治療領域逐漸拓展，研究逐漸深入，包括硬化治療、電凝治療等〔11〕。其中，硬化治療最為廣泛，兼具高療效與高安全性等優勢，且由于硬化治療美容優勢突出，愈加受到患者關注〔12〕。硬化治療通過在皮下、筋膜內曲張靜脈內注入硬化劑，引起曲張靜脈管產生炎癥反應，再通過加壓的方式使硬化劑與曲張靜脈管壁接觸的時間與面積增加，從而促成血管內膜發生損傷而促進纖維化進程，加快重塑，使曲張靜脈得到治療〔13〕。雖然將硬化劑注入體內可能會造成血管內皮損傷，加重血管全層損傷，增加肺栓塞發生風險，但泡沫硬化劑的出現使得上述問題得到解決〔14〕。泡沫硬化劑由液體硬化劑與多種氣體組成，不易被血液稀釋或沖走，將其注入人體血管可增加與血管內皮接觸的時間與面積，提升治療效果，且利用這種方式可以減少硬化劑的用量，從而提高了治療安全性〔15〕。另一方面，泡沫硬化治療CEAP可在超聲引導下進行，使直視下硬化曲張靜脈成為可能，控制治療過程中泡沫的分布與擴展范圍，避免盲目注射，使泡沫硬化劑治療更為安全與便捷〔16〕。同時，超聲引導下進行泡沫硬化劑治療的連續性較強、空間分辨率較高，可實時監控，有效降低并發癥的發生率。

本研究結果提示，相較于傳統手術治療，超聲引導下泡沫硬化劑治療對于老年CEAP張患者而言，其療效可得到保證，且可有效減少并發癥，使治療安全性提升。本研究還說明，超聲引導下泡沫硬化劑治療可減少老年CEAP患者復發。分析其原因可能為：傳統手術治療中，對曲張靜脈進行切除時，可能存在大隱靜脈抽剝不完全或大隱靜脈屬支殘留等情況，造成大隱靜脈系統返流未得到完全阻斷，導致后續靜脈曲張的復發〔17〕。另一方面，傳統手術治療下，可能存在部分患者大隱靜脈主干或側支未能完全閉合造成再通的情況，從而誘導了疾病復發；此外，傳統手術治療下手術創傷較大，在術后可能形成難以消除的瘢痕，且切口愈合較為緩慢，對患者造成較大的疼痛感〔18〕。而超聲引導下泡沫硬化劑治療避免了傳統手術治療以上局限，使患者獲得更為舒適的治療體驗。