養老機構老年人衰弱及認知功能

石紅宇 王西鴿 袁博 隋欣 李峰

(吉林大學 1護理學院，吉林 長春 130021；2第一醫院泌尿外二科)

衰弱是指隨著年齡增長，多個器官系統生理儲備降低引起機體易損性增加的老年綜合征〔1〕。認知功能障礙泛指各種原因導致的不同程度的認知功能損害，從輕度認知功能障礙到癡呆〔2〕。認知功能障礙嚴重影響老年人的日?；顒幽芰蜕钯|量，導致其照護需求的增加，給家庭和社會帶來沉重的負擔。國內外研究顯示，養老機構老年人認知功能障礙的發生率遠高于社區老年人〔3,4〕。隨著我國人口老齡化加劇和養老觀念的改變，機構養老逐漸成為多數老年人的首要選擇。由于高齡老人的聚集，養老機構老年人的認知功能障礙問題不容忽視。近年來，國外研究發現，衰弱和老年人的認知功能狀況相關，是老年人認知功能障礙的獨立風險因素〔5～7〕，同時伴有衰弱的認知功能障礙老年人發生殘疾和住院的風險大大增加〔8〕。然而，當前的研究大多集中于社區，尚缺乏關于養老機構老年人群的研究。因此，本文旨在探討養老機構老年人衰弱和認知功能的關系，為預防和改善養老機構老年人的認知功能下降提供依據。

1 對象與方法

1.1對象 于2018年3～6月，采用方便抽樣法，選取長春市4家養老機構的老年人為調查對象。納入標準：(1)年齡≥65周歲；(2)入住養老院時間≥3個月；(3)意識清楚，能正常溝通。排除標準：(1)嚴重認知功能障礙診斷為老年癡呆者；(2)需要輪椅、長期臥床者；(3)嚴重視力、聽力及語言交流障礙者；(4)終末期疾病者。本研究通過吉林大學護理學院倫理委員會的批準，研究對象均知情同意，自愿參加本研究。共納入191例老年人，男性70例(36.6%)，女性121例(63.4%)；年齡65～99歲，平均年齡(79.34±7.53)歲；子女個數≥3者居多，為129例(60.8%)；文化程度小學及以下為88例(46.1%)，初中47例(24.6%)，高中及以上56例(29.3%)；喪偶者居多，為154 例(80.6%)；居住方式獨居者102 例(53.4%)，非獨居者89 例(46.6%)，退休前職業以工人和知識分子為主，工人88例(46.1%)，知識分子62例(32.5%)；醫療費用支付以醫保為主，占150例 (78.5%)；從不吸煙和從不飲酒者占多數，分別為150例(86.4%)和176例(92.1%)；多數老年人不存在睡眠、視力和聽力問題；無慢性病62例(32.5%)，1～2種100例(52.4%)，≥3種29例(15.2%)；用藥方面，不用藥者63例(33.0%)，用1～2種藥101例(52.9%)，≥3種27例(14.1%)。

1.2一般資料調查問卷 采用自行設計的調查問卷收集一般資料，主要包括年齡、性別、入住養老院時間、子女個數、婚姻狀況、居住方式、文化程度、退休前職業、個人月收入、醫療費用支付方式、吸煙、飲酒、運動情況、睡眠問題、視力問題、聽力問題、患慢性病種類、用藥情況、自評身體健康、身高、體重。根據身高和體重計算體重指數(BMI)。

1.3衰弱評估 采用衰弱表型(FP)評估老年人的衰弱情況。FP是目前國內外應用最廣泛的衰弱評估工具，共包括5項評估指標。不明原因的體重下降：在不明原因的情況下，過去1年體重下降超過4.5 kg或下降≥5%的體重，或3個月內體重下降超過3 kg。疲乏：采用流調中心抑郁量表(CES-D)〔9〕中的兩個條目進行評估：①我感到做任何事都很費力；②我提不起勁兒來做事，任何一個問題回答“經常有”即為疲乏。身體活動下降：采用國際體力活動量表短卷(IPAQ-s)〔10〕調查老年人過去1 w的重體力、中等強度體力和步行的活動情況，根據各強度活動相對應的代謝當量(MET)、每周頻率及每天活動時間計算活動總量，活動總量≤600(MET-min/w)則判斷為身體活動下降〔11〕。步速減慢：測量老年人正常速度(可借助拐杖等輔助工具)行走4.6 m所需時間，根據性別和身高進行判斷。握力降低：采用握力計測量老年人優勢手的握力值，測3次，取平均值，結合性別和BMI判斷。以上各指標符合則計分為1，不符合則計分為0，得分0～5分，得分越高表明衰弱程度越重，0分為健康，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。其中，將衰弱前期和健康統稱為非衰弱。

1.4認知功能評估 簡易精神狀態檢查量表(MMSE)〔12〕評估老年人的認知功能水平，MMSE是目前應用最廣泛的認知檢查量表，量表共30個條目：包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力五個維度，每個條目回答正確得1分，回答錯誤或者不知道得0分，總分0～30分，得分越高，認知功能狀況越好。根據文化程度，將認知功能障礙的界值定義為：文盲≤17 分，小學文化≤20 分，初中及初中以上文化≤24 分，得分低于以上界值者，則被認定為存在認知功能障礙。

1.5資料收集方法 統一培訓的調查員和研究者本人對符合納入排除標準的老年人進行問卷調查，調查方法采用面對面問詢式調查，研究對象的回答內容由調查者代為填寫。問卷當場回收并進行檢查，以確保問卷內容的完整性。調查員采用統一的方法和設備對老年人進行身體指標的評估，包括身高、體重、步速和握力。共發放問卷200份，回收有效問卷191份，有效回收率為95.5%。

1.6統計學方法 采用Epidata3.1建立數據庫，雙人錄入數據，使用SPSS24.0軟件進行Wilcoxon秩和檢驗、采用Mann-WhitneyU檢驗、Kruskal-WallisH檢驗、多元線性回歸分析。

2 結 果

2.1養老機構老年人衰弱和認知功能現況 根據FP評估結果，191例老年人中，衰弱的發生率為42.9%(82/191)，非衰弱者占57.1%(109/191)，衰弱表型平均得分為(2.10±1.31)分，衰弱各項指標所占比例依次為：握力降低132例(69.1%)，步速減慢122例(63.9%)，身體活動減少82例(42.9%)，疲乏52例(27.2%)，非自主體重下降13例(6.8%)。根據MMSE評估結果，老年人MMSE平均得分為(24.17±4.28)分，結合老年人的文化程度判斷，認知功能障礙發生率為28.8%(55/191)，認知功能正常占71.2%(136/191)。

2.2衰弱和非衰弱組認知功能水平比較 在衰弱組和非衰弱組中，認知功能障礙老年人分別為33例(40.2%)和22例(20.2%)。衰弱組認知功能障礙的患病率顯著高于非衰弱組，MMSE總分、定向力評分、記憶力評分、注意力和計算力評分、回憶能力評分和語言能力評分均顯著低于非衰弱組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 衰弱和非衰弱組認知功能得分比較分)

2.3不同特征養老機構老年人MMSE得分比較 由表2可見，不同年齡、婚姻狀況、文化程度、退休前職業、個人月收入、醫療費用支付方式、運動情況、自評身體健康的老年人MMSE 得分的差異具有統計學意義(P<0.05)。

表2 不同特征養老機構老年人MMSE得分比較分)

2.4養老機構老年人MMSE得分的多元線性回歸分析 以MMSE得分為因變量，將衰弱狀況(方程一為是否衰弱，方程二為衰弱指標)、年齡、婚姻狀況、文化程度、退休前職業、個人月收入、醫療費用支付方式、運動情況、自評身體健康作為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示，在控制混雜因素后，衰弱和MMSE得分呈顯著負相關(B=-2.812，P<0.01)；衰弱指標中，握力降低(B=-2.580，P<0.01)和步速減慢(B=-1.312，P<0.05)與MMSE得分呈顯著負相關，見表3。

表3 養老機構老年人MMSE得分的多元線性回歸分析

3 討 論

3.1養老機構老年人衰弱和認知功能狀況不容樂觀 本研究的調查結果顯示，養老機構老年人的衰弱發生率低于侯曉琳等〔1〕對成都養老機構老年人衰弱發生率55.69%的調查結果，也低于國外系統評價顯示的養老機構老年人52.3%的衰弱發生率〔13〕。分析原因可能與研究人群的年齡、性別等人口學特征有關，侯曉琳等〔1〕的調查對象平均年齡為(82.89±6.91)歲，而本研究老年人的年齡偏低。奚興等〔14〕對社區老年人的調查發現，衰弱的發生率為11.1%，遠低于本研究的42.9%，這說明養老機構老年人的身體功能下降更為嚴重。由于衰弱老年人發生住院、殘疾、死亡等不良結局的風險增加〔1〕，因此，養老機構需要加強對老年人衰弱的評估和管理。此外，本研究結果顯示，在衰弱的5項指標中，握力降低和步速減慢是養老機構老年人最常見的問題。該結果與侯曉琳等〔1〕的研究一致，均證實了肌肉骨骼肌系統的生理儲備下降是衰弱的關鍵病理生理過程〔15〕，因此，肌肉質量和力量的降低導致的握力低下和步速減慢是養老機構老年人衰弱的主要表現。

本調查的191例養老機構老年人的MMSE平均得分及認知功能障礙的發生率與張紅等〔16〕利用MMSE和相同界值得出的29.10%相似，均高于國內社區老年人認知功能障礙發生率〔17〕。由于認知功能障礙是影響老年人生活質量和自理能力的重要疾病，因此，養老機構應采取有效的措施預防和控制老年人認知功能的下降。與以往研究一致〔3〕，本研究發現，養老機構老年人文化程度越高、收入越高則認知功能越好，而年齡越高、自評身體健康越差則認知功能越差。此外，身體活動作為老年人認知功能下降的保護性因素，近年來逐漸引起人們的關注〔18〕。本研究同樣發現，活動量越高的老年人認知功能越好。因此，養老機構應鼓勵并組織老年人進行適當的休閑活動，如保健操、扭秧歌、太極拳等來提高老年人的運動水平，預防和延緩認知功能障礙的發生。

3.2不同衰弱程度養老機構老年人認知功能狀況 本研究結果顯示，衰弱老年人的MMSE得分明顯低于非衰弱老年人，認知功能障礙的發生率同樣遠高于非衰弱老年人，該結果與國外研究一致〔5～7〕，均表明衰弱可能會對老年人的認知功能有所影響。除了整體認知功能外，本研究還探討了衰弱對特定認知領域的影響，結果顯示，衰弱的老年人在定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶力和語言能力方面均出現了功能下降。然而，國外學者〔19〕同樣利用MMSE對巴西社區老年人的研究卻發現，衰弱僅對時間定向力、記憶力和命令三個認知域的表現有影響。以上結果的差異性可能與研究人群有關，本文研究對象為養老機構的老年人，與社區老年人相比，高齡者居多，因此，其各方面認知功能的損害都更為顯著。

3.3衰弱及各指標對養老機構老年人認知功能的影響 本研究結果顯示，在控制混雜因素后，衰弱與老年人MMSE得分呈顯著負相關，這與國外研究結果一致〔5～7〕，均表明衰弱是老年人認知功能的主要影響因素之一。此外，Buchman等〔20,21〕的縱向研究發現，基線衰弱能夠預測老年人認知功能下降、輕度認知功能障礙和癡呆的發生，以上研究進一步指出，衰弱可能是老年人認知功能障礙的早期標志。盡管大量研究證實了衰弱對認知功能的影響，但其作用機制目前尚不清楚。多數學者〔22,23〕認為這種影響可能是通過兩者之間相似的病理生理學途徑實現的，主要包括慢性炎癥和神經內分泌失調：慢性炎癥在衰弱的發病機制中發揮重要作用，而高水平的炎性細胞因子，如白細胞介素-6和腫瘤壞死因子α也與認知功能障礙相關。同樣，神經內分泌失調也在兩種疾病的發展過程中有所體現。然而，由于衰弱與認知功能障礙的病理機制都較為復雜，因此，兩者之間的聯系很有可能涉及了其他更多的因素，而這需要進一步的研究來闡明。

衰弱由多個不同指標構成，因此各指標對認知功能的影響可能會存在差異。國外研究〔24,25〕顯示，盡管其他指標也會對認知功能產生一定的影響，但握力降低和步速減慢對認知功能的影響最為顯著。本研究同樣發現，控制混雜因素后，衰弱的5項指標中，僅握力降低和步速減慢對MMSE得分有顯著影響。該結果表明，老年人的運動和肌肉骨骼肌系統可能反映神經系統活動的完整性。此外，也可能是因為步速和握力是通過客觀的測量方法進行評估的指標，因此，他們對兩種疾病之間的聯系更加敏感。

綜上，養老機構老年人衰弱和認知功能障礙的發生率均較高，衰弱老年人MMSE得分及各認知域得分均顯著低于健康老年人，衰弱和老年人MMSE得分呈顯著負相關，5項指標中握力降低和步速減慢對MMSE得分有影響。以上結果提示養老機構人員應重視老年人的衰弱和認知功能障礙問題，及早篩查和識別衰弱的老年人，并給予多學科干預改善衰弱，進而預防老年人認知功能的下降。本研究的橫斷面性質限制了對兩者之間因果關系的探討，仍需要高質量的前瞻性研究進一步來證實。