經皮椎間孔鏡下微創技術治療老年腰椎間盤突出癥術后恢復的影響因素

陳海 諶洪宇 劉勇 于憲貴

(安順市人民醫院，貴州 安順 561000)

腰椎間盤突出癥的發生率為10%～20%，患者多伴不同程度的腰部和(或)下肢疼痛，嚴重影響患者生活質量〔1〕。文獻指出，常規保守治療無法有效解除相鄰脊神經根遭受刺激或壓迫，逆轉及自限的概率低，故通常采取手術治療〔2〕。經皮椎間孔鏡下微創技術是現階段廣泛用于腰椎間盤突出癥治療的手段之一。研究顯示，相較于其他手術，經皮椎間孔鏡下微創技術對患者帶來的創傷小。術中出血量少，患者術后能夠在較短時間內迅速恢復，進而縮短住院時間，減輕患者經濟負擔〔3〕。此外，相關報道顯示，經皮椎間孔鏡下微創技術不會帶來脊柱后方結構損傷風險，更利于脊柱的穩定性，在改善患者腰部及下肢疼痛癥狀方面應用價值較高〔4〕。但有研究指出，腰椎間盤突出癥經皮椎間孔鏡下微創技術治療后仍有部分患者癥狀改善不明顯，甚至出現術后恢復不佳的情況〔5〕。目前，臨床研究主要針對經皮椎間孔鏡下微創技術治療腰椎間盤突出癥的療效及安全性，而觀察患者術后恢復不佳影響因素的相關研究較少，尤其是關于老年腰椎間盤突出癥患者的報道更少。本研究主要探討老年腰椎間盤突出癥經皮椎間孔鏡下微創技術治療后恢復不佳的影響因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2018年4月至2019年12月安順市人民醫院接受經皮椎間孔鏡下微創技術治療且術后恢復不佳的47例老年腰椎間盤突出癥患者的臨床資料為恢復不佳組；收集術后恢復良好的49例老年腰椎間盤突出癥患者的臨床資料為恢復良好組。納入標準：①所有腰椎間盤突出癥患者符合《骨科診療常規》〔6〕內相關診斷標準；②臨床資料保存完整者；③資料抽取及閱讀均獲得患者知情同意。排除標準：①合并重要臟器相關疾病者；②合并惡性腫瘤者；③合并嚴重傳染性疾病或感染性疾病者；④合并免疫系統性疾病者。本研究內容符合倫理學規定。

1.2基線資料收集方法 ①分別記錄兩組基線資料，包括性別(男/女)、年齡(≥75歲、<75歲)、病程(≥12個月、<12個月)、手術方式(TESSYS技術、YESS技術)、臨床表現(僅腰痛為主或僅腿痛為主、腰腿痛并重)、有無外傷史、是否合并糖尿病(空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖水平≥11.1 mmol/L)；②纖維環破裂：經核磁共振成像檢查確診；③終板炎改變：經磁共振成像檢查確診；④退變程度Pfirrmann分級，參照相關文獻〔7〕：經磁共振成像檢查纖維環和髓核信號的強度變化，對不同退變程度進行分級：Ⅰ級：髓核呈高信號，信號均勻，與纖維環分界清楚，椎間隙高度正常；Ⅱ級：髓核呈高信號，信號不均勻，有或無水平方向低信號條帶，與纖維環分界清楚，椎間隙高度正常；Ⅲ級：髓核呈灰色，信號欠均勻，與纖維環分界清晰度欠佳，椎間隙無狹窄或輕度狹窄；Ⅳ級：髓核呈低信號，信號不均勻，與纖維環分界模糊不清，椎間隙高度出現輕度或中度狹窄；Ⅴ級：髓核呈無信號的黑色，椎間隙重度狹窄。

1.3統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行χ2檢驗、多項Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1單因素分析 性別、纖維環破裂、終板炎改變、外傷史與老年腰椎間盤突出癥經皮椎間孔鏡下微創技術治療后恢復不佳無關(P>0.05)；年齡、病程、退變程度Pfirrmann分級、手術方式、臨床表現、合并糖尿病可能是老年腰椎間盤突出癥經皮椎間孔鏡下微創技術治療后恢復不佳的影響因素(P<0.001)。見表1。

表1 老年腰椎間盤突出癥經皮椎間孔鏡下微創技術治療后恢復不佳的單因素分析〔n(%)〕

2.2多因素分析 將經單因素分析結果得到的二分類變量年齡、病程、退變程度Pfirrmann分級、手術方式、臨床表現及合并糖尿病分別作為自變量，賦值情況為年齡≥75歲=1，<75歲=0；病程≥12個月=1，<12個月=0；退變程度Pfirrmann分級≥Ⅲ級=1，<Ⅲ級=0；手術方式：TESSYS技術=1，YESS技術=0；臨床表現：僅腰痛為主感僅腿痛為主=1，腰腿痛并重=0；合并糖尿?。菏?1，否=0。將老年腰椎間盤突出癥經皮椎間孔鏡下微創技術治療后恢復情況作為因變量(1=恢復不佳，2=恢復良好)。經Logistic回歸分析顯示，年齡、病程、退變程度Pfirrmann分級、手術方式、臨床表現、合并糖尿病均是老年腰椎間盤突出癥經皮椎間孔鏡下微創技術治療后恢復不佳的影響因素(OR>1，P<0.001)，其中，病程帶來的影響最為顯著。見表2。

表2 老年腰椎間盤突出癥經皮椎間孔鏡下微創技術治療后恢復不佳的多因素分析

3 討 論

文獻指出，腰椎間盤突出癥是導致老年患者腰腿疼痛、麻木的主要因素之一，發病率高，嚴重影響老年人晚年生活質量〔8〕。目前，臨床治療腰椎間盤突出癥主要采用經皮椎間孔鏡下微創技術，但老年人因腰椎退變嚴重、病程較長、疼痛耐受性差，治療難度大，經皮椎間孔鏡下微創技術治療后仍有2.3%～15.0%的患者復發，嚴重者甚至需要接受二次手術，增加老年患者生理與心理上雙重壓力，同時還將增加患者家庭經濟負擔〔9〕。故探討老年腰椎間盤突出癥經皮椎間孔鏡下微創技術治療后恢復不佳的影響因素，以指導早期針對性干預，對優化干預方案、提高手術效果意義重大。

本研究結果顯示，≥75歲、病程(≥12個月)、退變程度Pfirrmann分級(≥Ⅲ級)、TESSYS技術、腰腿痛并重、合并糖尿病為老年腰椎間盤突出癥經皮椎間孔鏡下微創技術治療后恢復不佳的影響因素，且以病程帶來的影響最為顯著。在全部證實的影響因素中，高齡患者因髓核中水分含量較少，椎間盤間的生物力學顯著下降，不利于術后恢復。此外，有研究顯示，多數高齡患者因合并椎間關節增生、神經根粘連等多種疾病，常增加經皮椎間孔鏡下微創技術手術難度，進而影響手術治療效果〔10〕。提示臨床在面對高齡腰椎間盤突出癥患者時，應在術前全面評估患者的各項生理狀態，并積極采取一系列合理干預，以減輕椎間關節增生程度，減輕神經根粘連程度，以達到降低手術難度的目的，最終幫助患者術后恢復。文獻指出，腰椎間盤突出癥屬于一種進展性疾病，經皮椎間孔鏡下微創技術治療的最佳病程時期為≤6個月〔11〕。對于病程較長的患者而言，隨著病程的延長，腰椎退變程度逐漸加重，進而影響術后恢復效果。研究指出，腰椎間盤突出癥患者病程越短，患者經皮椎間孔鏡下微創技術治療后恢復時間越短，術后恢復效果越好〔12〕。因此，在實際治療中針對老年腰椎間盤突出癥患者，一經確診，應指導患者及時、盡早接受手術治療，進而最大限度確保術后恢復效果。腰椎間盤突出癥患者退變程度Pfirrmann分級越高，提示患者的腰椎退變程度越嚴重，術后復發的風險系數越高〔13，14〕。故退變程度Pfirrmann分級較高在本研究中也被證實是影響手術后恢復不佳的因素之一。對此建議術前應準確評估腰椎間盤突出癥患者病變程度Pfirrmann分級，若患者分級≥Ⅲ級，術后應叮囑患者定期到院檢查腰椎的健康狀況，評估復發風險，并針對性接受相關治療，以提高術后恢復效果。

相關研究證實，TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥的適應證更廣泛，但TESSYS技術術中可不同程度損傷患者的神經根、血管，不利于患者術后恢復〔15〕。故對于符合TESSYS技術適應證的患者，治療前應積極指導患者接受相關檢查，制定合理全面的手術計劃與方案，盡可能避免術中損傷患者的神經根與血管；若患者條件允許，可盡量避免給予其TESSYS技術治療。研究表明，與腰痛為主或腿痛為主的腰椎間盤突出癥患者對比，腰腿痛并重的患者因具有較為復雜的發病機制，單純接受經皮椎間孔鏡下微創技術治療的效果較差〔16〕。這可能是因為腰腿痛并重的老年腰椎間盤突出癥患者單純經皮椎間孔鏡下微創技術治療僅能改善患者因機械性壓迫所致的疼痛，但對炎癥刺激及免疫反應所致的疼痛改善不明顯。因此，在老年腰椎間盤突出癥經皮椎間孔鏡下微創技術術前應全面評估患者的臨床表現，并為患者針對性制定治療方案，配合手術治療，可能對提高手術效果，保證術后恢復效果有一定價值。除上述因素外，研究指出，糖尿病也是另一影響經皮椎間孔鏡下微創技術治療腰椎間盤突出癥恢復效果的因素，因為合并糖尿病患者因胰島素抵抗、高脂血癥等代謝紊亂，多伴血管內皮損傷及功能障礙，有不同程度的血小板功能異常，會增加術后凝血及抗凝血功能障礙風險，增加術中出血量、延長手術時間，繼而不利于術后恢復〔17，18〕。對此，應在術前積極采取相關治療措施，尤其是部分糖尿病病程較長或血糖水平較高的患者，應在控制患者血糖水平后再行手術，以減少相關并發癥風險，更利于手術順利實施，提高手術治療效果，繼而促進術后恢復。

綜上，手術方式、臨床表現、合并糖尿病等均會對老年腰椎間盤突出癥經皮椎間孔鏡下微創技術治療后恢復情況造成影響，早期評估若發現患者伴有恢復不佳的影響因素，應積極采取干預，對提高患者術后恢復質量及生活質量意義重大。