超聲引導胸椎旁神經阻滯復合全麻在老年單孔胸腔鏡肺癌根治術中的應用價值

趙義 龍明綿 黃桂華 彭祖菊 龔濤武

(1遵義醫科大學第三附屬醫院(遵義市第一人民醫院)，貴州 遵義 563000；2遵義市第五人民醫院；3遵義醫科大學第一附屬醫院)

肺癌根治術是臨床治療早中期肺癌常用的外科手段，其中單孔胸腔鏡肺癌根治術因具有損傷小、并發癥少等優勢被廣泛應用，但術中需行雙腔置入通氣，故對麻醉深度要求較高〔1〕。全麻是傳統麻醉方法，雖可滿足麻醉深度，但因術中麻醉藥物使用量較大，可能會增加術后認知障礙風險，且無法完全阻斷手術刺激造成的神經系統興奮改變，部分患者術后仍存在一定感染風險〔2〕。 超聲引導胸椎旁神經阻滯是在超聲引導下，在胸椎旁間隙注入少量局麻藥物，以阻滯相應節段運動神經、感覺神經，預防手術期間有害性刺激傳導至中樞神經系統的一種阻滯方法〔3〕。多項實驗研究證實，超聲引導胸椎旁神經阻滯具有較好的鎮痛效果，且利于患者血流動力學穩定〔4,5〕。本研究旨在觀察超聲引導胸椎旁神經阻滯聯合全麻在老年單孔胸腔鏡肺癌根治術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年6月遵義醫科大學第三附屬醫院擇期行單孔胸腔鏡肺癌根治術治療的100例老年肺癌患者，經醫學倫理委員會批準，依隨機數字表法分為對照組(50例)與觀察組(50例)。對照組男29例，女21例；年齡63～71歲，平均(67.45±2.25)歲；體重指數(BMI)17.1～24.6 kg/m2，平均(20.86±1.34)kg/m2；美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉分級〔6〕：Ⅱ級32例，Ⅲ級18例。觀察組男28例，女22例；年齡63～72歲，平均(67.89±2.36)歲；BMI 17.2～24.7 kg/m2，平均(21.03±1.41)kg/m2；ASA麻醉分級：Ⅱ級31例，Ⅲ級19例。兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標準 納入標準：①符合《中國原發性肺癌診療規范(2015年版)》〔7〕中肺癌診斷標準，并經術后病理組織確診；②ASA麻醉分級為Ⅱ～Ⅲ級；③均知情本次研究，且簽署知情同意書。排除標準：①心、肝、腎等重要臟器功能異常；②既往有胸部手術史；③合并其他惡性腫瘤；④凝血功能障礙；⑤精神異常，認知功能障礙。

1.3方法 兩組均于術前6 h禁食、禁水，入手術室后患者取側臥位，為其開放外周靜脈通道，連接心電監護儀(Spacelabs Healthcare.Inc，型號：SPACELABS-91390)常規檢測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等，開始麻醉誘導，兩組麻醉誘導與麻醉維持方案一致。觀察組在麻醉開始前行超聲引導胸椎旁神經阻滯。

1.3.1麻醉誘導與麻醉維持 依次使用丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國藥準字J20171056，規格：50 ml)2.5 mg/kg、瑞芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20171203，規格：1 mg)0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨(生產廠家：恒瑞醫藥公司 批號：200102AJ 規格：10 mg)0.025 mg/kg靜脈注入；誘導結束后，行雙腔氣管插管維持通氣，術中持續泵注丙泊酚〔泵注速率5 mg/(kg·h)〕、瑞芬太尼〔泵注速率0.5 μg/(kg·h)〕，并間斷使用舒芬太尼(Eurocept BV，批準文號：H20150126,規格：75 μg)0.2 μg/kg進行麻醉維持，術中泵注速率根據手術實際情況調整；手術結束前30 min使用托烷司瓊(生產廠家：山東羅欣藥業。 批號：519113021 規格：托烷司瓊2 mg)4 mg、氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，批號：20171116，規格：50 mg)100 mg常規鎮痛，兩種鎮痛藥物經0.9% 250 ml生理鹽水稀釋后靜脈滴注，術畢停止麻醉藥物使用。

1.3.2超聲引導胸椎旁神經阻滯 于全麻誘導前實施，先使用彩色多普勒超聲(深圳市恩普電子技術有限公司，型號：G30型)明確穿刺棘突，將探頭垂直于正交后正中線，探頭滑動過程中注意把mark點向外側傾斜5 cm左右，然后探頭往足側旋轉探尋“山水征”，明確穿刺點部位后，將腰麻針經mark點以45°垂直刺入皮膚，針尖觸碰到椎板外側、距離“山水征”交接處0.5 cm左右停止進針，然后退出腰麻針換用勺狀穿刺針；待勺狀穿刺針針尖觸碰到椎板外側后，變更進針方向，沿椎板外緣進針，然后持續推進注射器芯，穿刺針刺透橫突韌到達椎旁間隙后，置入硬膜外導管并連接注射器，回抽吸無氣、無腦脊液、無血液，注入0.5% 羅哌卡因(生產廠家：山西普德藥業 批號：09191102 規格：89.4 mg)1.7 g，經超聲觀察下見胸膜被麻藥浸潤，伴“退潮征”3～5 min后，對患者進行痛覺測試，確認痛覺消失后實施全麻誘導。

1.4評價指標 ①血流動力學：分別于麻醉前(T0)、麻醉誘導5 min(T1)、術畢(T2)、術后24 h(T3)記錄并比較兩組HR、SpO2、平均動脈壓(MAP)。②認知功能：分別于術前、術后24 h、術后48 h采用簡易精神狀態檢查量表(MMSE)〔8〕評估兩組認知功能，量表包括定向力(0～10分)、記憶力(0～3分)、語言能力(0～9分)、回憶力(0～3分)、注意力與計算力(0～5分)5個方面，量表得分范圍0～30分，得分越高提示認知功能越好。③疼痛程度：分別于術后1、12、24 h采用視覺模擬法(VAS)〔9〕評估兩組疼痛程度，量表總分為10分，0分表示無痛，10分表示劇烈且難以忍受，得分越高提示疼痛程度越嚴重。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行Shapiro-Wilk正態分布檢驗、t檢驗、一般線性重復度量檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血流動力學指標水平比較 對照組T1～T3時點HR、MAP水平均較T0時明顯升高，SpO2水平均較T0時明顯降低(均P<0.05)，觀察組各時點各指標均無明顯變化，且T1～T3時點HR、MAP水平均明顯低于對照組，SpO2水平明顯高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學指標水平比較

2.2兩組認知功能比較 對照組術后24、48 h MMSE評分均較術前顯著降低(均P<0.05)，觀察組各時點無明顯變化，且術后24、48 h MMSE評分均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組認知功能比較分，n=50)

2.3兩組疼痛程度比較 兩組術后12、24 h VAS評分均較術后1 h顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組疼痛程度比較分，n=50)

3 討 論

隨著微創技術的發展，單孔胸腔鏡肺癌根治術在老年肺癌中得到廣泛應用，該術相較常規三孔胸腔鏡肺癌根治術對患者帶來的影響更小，更利于患者術后快速恢復，尤其適用于合并多種基礎疾病且病情更為嚴重的老年患者〔10〕。但研究指出，無論是單孔或三孔胸腔鏡均會造成術中肺、胸膜等組織損傷，這些損傷引起的應激反應會刺激交感神經，促使神經處于興奮狀態，且會促進兒茶酚胺釋放，加劇機體應激反應，增加手術風險〔11〕。故術前明確安全有效的麻醉方案至關重要。

全麻是諸多外科手術的主要麻醉方式，可阻止下丘腦對大腦皮質投射，阻斷痛覺神經傳導，但有研究發現，全麻無法阻止手術帶來的有害性刺激向中樞神經傳導，且術中使用的大量麻醉藥物可能會對患者認知功能產生影響〔12〕。胸椎旁神經阻滯是注入少量局麻藥物于胸椎旁間隙內，以阻滯胸壁感覺神經、交感神經的麻醉阻滯技術，該技術的實施可以阻止手術操作造成的有害性刺激傳導，減輕機體應激反應〔13〕。隨著超聲技術的發展，在超聲輔助下進行胸椎旁神經阻滯，利于辨別阻滯區域與相鄰組織，明確穿刺路徑、進針深度，且可減少呼吸抑制、神經損傷等并發癥〔14〕。謝麗霞等〔15〕將超聲引導胸椎旁神經阻滯聯合全麻應用于老年糖尿病患者胸腔鏡肺癌根治術中，結果提示，相較全麻，聯合麻醉應用效果更好，可減輕患者應激反應，減少麻醉藥物用量。由此推測將超聲引導胸椎旁神經阻滯聯合全麻應用于單孔胸腔鏡肺癌根治術中可獲得較好的麻醉效果，幫助手術順利實施。

HR、SpO2、MAP是主要評價個體生命體征的常用指標，其水平異常升高或降低均提示血流動力學不穩〔16〕。本研究結果表明超聲引導胸椎旁神經阻滯聯合全麻較單用全麻更利于患者血流動力學平穩。認知功能障礙是多種外科手術術后常見并發癥，對患者預后存在不良影響，本研究結果表明超聲引導胸椎旁神經阻滯聯合全麻較單用全麻對患者認知功能影響更小。分析原因在于，聯合阻滯可抑制神經內分泌系統興奮，減輕應激反應對神經系統損傷，且血流動力學平穩可保持腦組織正常灌注，預防缺血-再灌注損傷神經元，進而減小對神經功能影響〔17〕。外科手術術后多伴有疼痛問題，除影響患者情緒、行為外，還會加重患者心理壓力，影響神經認知功能，增加預后風險〔18〕。本研究結果表明超聲引導胸椎旁神經阻滯聯合全麻較單用全麻鎮痛效果更好，分析原因可能與超聲引導胸椎旁神經阻滯具有預防性鎮痛作用有關。

綜上，老年單孔胸腔鏡肺癌根治術中應用超聲引導胸椎旁神經阻滯聯合全麻較單用全麻更利于患者血流動力學穩定，減輕痛程度，且對認知功能影響小。