經陰道子宮輸卵管超聲造影卵巢周圍增強特征與自然妊娠關系

陳仙秋 林月潔 梁碧榮

浙江省溫州市中西醫結合醫院(325000)

調查顯示，因女性輸卵管原因導致的不孕占女性不孕癥的25%～40%[1]。輸卵管的通暢和形態結構功能對正常妊娠有著重要意義，然而輸卵管傘端形態功能、輸卵管傘端與卵巢的相對位置及卵巢周邊環境均是影響輸卵管拾卵的重要因素。而這些因素影響子宮輸卵管超聲造影(HyCoSy)時造影劑在卵巢周圍的增強特征。本研究分析Hycosy卵巢周圍增強特征與自然妊娠結局的可能關系，進一步探索HyCoSy在評估輸卵管傘端功能、傘卵位置及預測自然妊娠結局的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

取2018年1月-2019年12月來本院婦科就診的原發性或繼發性不孕癥患者。納入標準：①患者夫妻雙方均無先天性或后天性解剖生理缺陷無法矯正而不能受孕；②有正常性生活未采取任何避孕措施≥1年未成功受孕；③有正常排卵；④依從性好，簽署知情同意書。排除標準：①有內外生殖器官急性、亞急性炎癥或活動期結核；②月經期、子宮或宮頸出血；③停經尚未排除妊娠；④子宮惡性腫瘤或嚴重的全身疾病不能耐受檢查者；⑤SonoVue過敏。剔除標準：①行HyCoSy后，明確雙側輸卵管完全性阻塞；②行HyCoSy時有明顯靜脈逆流者；③有盆腔積液；④隨訪期間發生急性或慢性炎癥未能控制；⑤隨訪期間排卵障礙者或男性精液異常者；⑥隨訪期間因宮腔及卵巢因素無法受孕；⑦觀察中借助輔助生殖技術受孕成功者。本研究經本院倫理委員會審批。

1.2 檢測設備

采用GE公司的E10超聲儀，使用編碼造影成像技術(CCI)，機械指數為0.14，配腔內微凸三維容積RIC5-9-D陰式探頭，頻率5～9MHz。造影劑采用SonoVue，將5ml的0.9%氯化鈉溶液加入1支SonoVue中振搖形成混懸液，檢查前抽2.5ml混懸液配制成20ml造影液。

1.3 檢測方法

常規準備檢查后，術前30min靜脈推注5%的葡萄糖20ml+間苯80mg，消毒鋪巾，暴露并固定子宮頸，插入12號雙腔導管，根據子宮頸的松弛度于外腔內注入0.9%氯化鈉1.5～2.0ml。HyCoSy 規經陰道二維超聲掃查子宮及雙側附件情況，然后將陰道探頭置于子宮橫切面位置顯示雙側宮角，啟動三維預掃描，確定雙側宮角、卵巢均在感興趣區域中，保持探頭不動，按Contrast鍵啟動造影模式，按4D鍵，經導管內勻速緩慢推注造影液，實時觀察造影劑在輸卵管中流動、傘端溢出、卵巢周圍彌散情況，觀察患者反應和推注阻力，保存動態圖像。在二維造影模式下再掃查患者子宮、輸卵管、輸卵管傘端與卵巢的位置、卵巢周圍及盆腔內造影劑的分布情況。對無法同時顯示雙側宮角、卵巢患者，先行單側檢查再行對側檢查。對在HyCoSy下輸卵管傘端顯示不滿意者，再行盆腔水造影觀察輸卵管傘端的位置及盆腔黏連情況，測量傘卵間距。

1.4 分級

根據卵巢周邊的環形強化分為4級：0級，卵巢周邊未見明顯造影劑彌散，同側輸卵管顯影及盆腔內可見造影劑彌散；I級，卵巢周圍見造影劑散在彌散，同側輸卵管顯影及盆腔內見造影劑彌散；II級，卵巢周圍造影劑呈半環形強化、形態較飽滿、分布欠均勻，同側輸卵管顯影及盆腔內見較多造影劑彌散；III級，卵巢周圍造影劑呈環形強化、形態飽滿、分布均勻，同側輸卵管顯影及盆腔內見大量造影劑彌散。

1.5 卵泡監測

子宮輸卵管超聲造影術后第2個月開始卵泡監測6～8個月了解卵巢排卵，收集自然妊娠成功和自然妊娠失敗病例數。自然妊娠定義：經同房方式受孕，經超聲確診宮內妊娠

1.6 統計方法

2 結果

2.1 一般資料

納入經HyCoSy檢查證實輸卵管通暢或輸卵管間質部、峽部、壺腹部均通暢而傘端不完全黏連的患者，共136例，不孕時間1～9年；原發不孕61例，繼發不孕75例；自然妊娠成功52例(38.3%)、年齡(33.1±0.8)歲(23～43歲)，自然妊娠失敗84例(61.7%)、年齡(33.0±0.6)歲(23～44歲)，妊娠成功與否者年齡間無差異(t=-0.161，P=0.873)。

2.2 增強級別與自然妊娠

卵巢周圍造影劑增強：0級24例，傘卵間距7.07±0.76mm，其中自然妊娠成功2例(3.3%)，失敗22例(96.7%；I級33例，傘卵間距5.57±0.36mm，其中自然妊娠成功6例(18.2%)，失敗27例(81.8%)；II級31例，傘卵間距3.98±0.18mm，其中自然妊娠成功13例(41.9%)，失敗18例(58.1%)；III級48例，傘卵間距3.07±0.13mm，其中自然妊娠成功31例(64.6%)，失敗17例(35.4%)。不同環狀增強患者自然妊娠成功率有差異 (χ2=7.53，P=0.006)，傘卵間距有差別(H=68.47，P=0.000)，總自然妊娠成功(52例)與不成功(84例)傘卵間距(3.43±0.16mm、5.30±0.30mm)存在差異(Z=-4.92，P=0.000)。

2.3 造影劑不同增強級別影像特征

①卵巢周圍造影劑增強0級24例中，22例輸卵管間質部、峽部、壺腹部較通暢，管壁光滑，部分走形稍扭曲、反折，當造影劑到達傘端后，流動明顯受阻，并逐漸向近端不同程度膨大，傘端見微量造影劑溢出，卵巢周圍幾乎未見明顯造影劑彌散，盆腔內可見少量造影劑不均勻彌散；其中5例卵巢位于子宮后上方，輸卵管走形上舉；2例輸卵管全程顯影，管壁光滑，粗細均勻，形態柔順，傘端造影劑呈噴射狀溢入盆腔，同側盆腔內可見少量造影劑彌散，卵巢周圍幾乎未見明顯造影劑彌散，二維跟蹤輸卵管發現其中1例輸卵管于卵巢外側繞行至卵巢下方，傘端位于卵巢內下方，開口朝向對側盆腔測得傘卵間距18.7mm；1例輸卵管走形于卵巢內側，傘端位于卵巢內下方，卵巢位于輸卵管外上方(傘卵間距19.5mm。②卵巢周圍造影劑增強I級33例，30例輸卵管間質部、峽部、壺腹部均通暢，管壁光滑，形態稍僵硬，當造影劑到達傘端后流動稍受阻，并逐漸向近端輕度膨大，傘端見少量造影劑溢出，卵巢周邊呈散在彌散，盆腔內彌散不均勻；其中11例卵巢位于子宮后上方，輸卵管走形上舉；3例輸卵管全程通暢，管壁光整，形態柔順，傘端未見明顯膨大，二維跟蹤輸卵管發現一條傘端位于卵巢外側(傘卵間距12.8mm)，2條輸卵管傘端與卵巢位置相對較遠(傘卵間距分別為12.8mm、11.3mm)。③卵巢周圍造影劑增強II級31例，輸卵管全程通暢，管壁尚光滑，形態柔順，傘端造影劑呈噴射狀溢入盆腔，卵巢周圍造影劑呈半環形強化、形態較飽滿、分布欠均勻，盆腔內見較多造影劑彌散，分布欠均勻；其中2例卵巢位于子宮后上方、輸卵管走形上舉，5例二維跟蹤輸卵管發現傘端上翹。④輸卵管超聲造影卵巢環狀增強III級48例，輸卵管全程顯影，管壁光滑，粗細均勻，走形自然、柔順，傘端造影劑呈噴射狀溢入盆腔，卵巢周圍造影劑迅速呈環形增強，盆腔內見大量造影劑彌散，分布均勻。

2.4 不良反應

檢查中，136例患者中有明顯疼痛7例，輕中度疼痛21例，無明顯疼痛108例；3例出現發熱。

3 討論

HyCoSy是在超聲監視下，以造影劑進入盆腔的分布來判斷盆腔情況，同時可觀察子宮腔及附件病變[2]。具有無創、低廉、簡便、安全、觀察全面且準確性高等優點，逐漸受到臨床的重視[3]。4D-HyCoSy作為一種立體實時三維成像技術，能夠實時顯示造影劑進入宮腔及輸卵管的全過程，具有動態、直觀且顯像清晰等優勢，造影后還可逐幀回放且能夠進行多角度、多平面處理，效果優于傳統二維和靜態三維超聲造影檢查。但目前國內對輸卵管功能的評價多處于輸卵管的通與不通方面，側重點在于輸卵管的形態和結構功能的評價[4-7]。然而輸卵管的功能包括撿拾卵子，運輸精子、卵子及受精卵，并且為卵子受精提供場所和環境。慢性盆腔炎、子宮內膜異位癥，腹腔手術史等可使輸卵管與周圍組織黏連、僵硬、扭曲、上舉，使原本處于游離狀態的輸卵管傘端受到牽連限制，能動性降低或遠離卵巢表面，或傘端變形及閉鎖，無法撿拾到經卵巢排出的卵子，拾卵障礙亦會導致不孕癥的發生[8-9]。輸卵管傘端閉鎖及能動性降低或與卵巢的位置發生改變，均影響HyCoSy造影劑在卵巢周圍的增強特征。多項研究表明，通暢的輸卵管能表現為卵巢周圍的環狀增強[10-13]。

本研究通過跟蹤輸卵管傘端位置、測量傘卵間距、造影劑在輸卵管傘端溢出方式及造影劑在卵巢周圍的增強特征及用監測排卵方式跟蹤自然妊娠結局，間接了解輸卵管傘端功能及傘卵位置與子宮輸卵管超聲造影卵巢周圍增強特征的關系。結果顯示：通過卵巢周圍造影劑增強的程度分成4級，自然成功率由高到低分別為64.6%、29.0%、18.2%、3.3%，提示卵巢周圍超聲造影劑增強特征與自然妊娠結局有一定關系。提示臨床，HyCoSy檢查時，患者的卵巢周圍造影劑增強特征對診斷和評估輸卵管傘端情況及傘卵位置有一定診斷價值。