冠脈鈣化病變治療最新進展

劉詩琦

昆明醫科大學 云南省第一人民醫院，云南 昆明 651000

引言:作為冠狀動脈病變的一個重要特征，冠脈鈣化病變普遍存在于冠心病患者中。據臨床相關研究指出，冠脈鈣化病變在冠心病治療、心血管事件預防、心血管危險分層等方面具有十分重要的臨床意義[1]?；诖?，本研究重點分析了冠脈鈣化病變的發生機制和影響因素，并探討了該類疾病的介入治療策略等內容。

1 冠脈鈣化病變的發生機制與影響因素

1.1發生機制 冠脈鈣化病變是一種慢性炎癥性疾病，易受炎癥刺激、氧化應激、機械損傷等因素的影響，導致細胞外基質礦化的同時，還會在血管壁內大量沉積鈣磷復合物，造成患者血管壁僵硬，進而降低其順應性[2]。由于鈣化反應的出現位置不同，臨床可將冠脈鈣化病變劃分為：①內膜鈣化：鈣化病變已經影響到了患者的血管腔，多位于內膜或內膜下等部位，容易對冠脈支架手術的實施造成阻礙；②深部鈣化：病變位置多處于斑塊底部靠近血管外膜的部位。研究發現，內膜鈣化主要是指鈣磷復合物在患者粥樣斑塊脂質壞死核內發展并沉積的過程，常見于動脈粥樣硬化斑塊部位，同時也是判斷冠脈粥樣硬化病變的突出標志；深部鈣化多發生于患者的小動脈、主動脈壁等位置，并與表淺鈣化具有不同的發生機制，易受糖尿病、腎臟疾病、鈣磷代謝紊亂等因素的影響[3]。劉圓、唐姮等學者認為，深部鈣化的發生不僅會導致血管僵硬，而且會降低血管調節性，增加心血管事件的發生風險。按照形成動脈鈣化的調控過程和炎癥反應，也可將其分為中層鈣化、動脈粥樣硬化性鈣化等類型。中層鈣化主要是指發生于患者動脈中層的退行性病變或鈣質沉積現象，該問題的出現多與糖尿病、患者年齡、腎臟疾病等因素相關；動脈粥樣硬化性鈣化主要是指有鈣質沉積于患者的血管壁，該類征象的出現往往與炎癥反應、動脈粥樣硬化等因素具有密切關系。因此，炎癥反應是連通動脈粥樣硬化與動脈鈣化的重要"橋梁"。

2 冠脈鈣化病變的治療策略

由于手術治療冠脈鈣化病變具有遠期預后不良、并發癥多、通過性差等疾病特點，如不在發病早期進行有效治療，不但會增加介入治療手術的失敗率，而且易導致血管急性閉塞等問題。因此，在現代醫學技術飛速發展的當下，如何開展冠脈鈣化病變治療仍然是臨床熱議的一個重要話題。

冠脈鈣化病變的發生位置、病灶大小、鈣化程度、深淺程度等因素不但決定了冠狀動脈介入治療方式的選擇，同時也會影響血管重建效果。如果發現嚴重冠狀動脈內膜鈣化病變患者，僅憑單一經皮冠狀動脈介入術難以獲得顯著效果，而且還會增加治療難度和風險。因此，在疾病治療過程中，臨床醫師應謹慎考慮如下問題：①冠脈鈣化病變的發生常常伴隨著血管扭曲、血管成角等問題，影響球囊擴張反應的同時，還會提升介入器械的通過難度，增加支架脫載、導絲斷裂、介入器械無法到達指定位置、支架縱向壓縮等不良事件的發生風險。②作為一種高阻力病變，冠脈鈣化病變的發生容易造成球囊無法擴張、球囊破裂等問題，如果進一步提升擴張壓力，則會導致冠脈穿孔、破裂、無復流、急性心包壓塞等嚴重并發癥。③如遇嚴重冠脈鈣化病變患者，由于血管嚴重狹窄，血管彈性明顯喪失，再加上管腔迂曲、血管成角等因素的影響，難以順利通過介入器械，提升治療難度的同時，還會造成導絲斷裂、支架膨脹不全、急性血栓、支架脫落等不良事件。

充分考慮上述問題后，針對冠脈鈣化病變的治療，需要根據患者的病變情況靈活選擇治療方案：

(1)冠脈斑塊旋磨術：作為處理重度冠脈鈣化病變的重要手段之一，冠脈斑塊旋磨術在臨床中的應用能夠消除各類形態學的血管內斑塊。據鄭澤、柳景華等學者研究指出，冠脈斑塊旋磨術聯合藥物洗脫支架置入治療能夠獲得理想的臨床治療效果。若不對鈣化病變實施預處理，容易破壞藥物洗脫支架表面的聚合物藥物涂層，抑制抗血管內皮細胞增生的同時，還會加重鈣化負荷，影響藥物的滲透。如遇冠脈重度鈣化伴血管腔重度狹窄的患者，由于球囊無法通過病變部位，導致難以獲得良好的擴張效果。因此，在置入藥物洗脫支架前，對鈣化病變患者實施冠脈斑塊旋磨術具有十分重要的臨床意義。經旋磨術治療后，患者的血管腔可逐漸恢復平滑，提高支架釋放質量，從而避免支架內血栓、再狹窄等術后并發癥的出現，幫助患者積極改善鈣化病變。

(2)經皮冠脈介入術：如遇輕、中度鈣化病變(該處僅需要說明治療方法，無需說明輕、中、重度鈣化病變的相關定義)患者，臨床仍然可以將經皮冠脈介入術當做主要的治療方式。

(3)切割球囊：有關研究資料表明，在輕、中度鈣化病變患者治療中采用切割球囊具有一定作用。切割時，應嚴格控制操作壓力，以免壓力過高造成刀片嵌頓等不良事件。但不建議重度鈣化病變患者接受切割球囊治療。

(4)冠脈旁路移植術：如遇重度鈣化病變患者，且合并下列不良情況，建議在臨床治療中選擇冠脈旁路移植術。不良情況：①嚴重心功能障礙者；②內膜撕裂病變者；③血管成角病變者(成角≥60°)；④潰瘍性病變或形成血栓者；⑤導絲無法通過者；⑥長彌漫性病變者。

(5)綜合方案：超低速旋磨術(超低速旋磨定義為旋磨轉速在110000-130000轉之間，促使冠脈在旋磨處理后獲得更大的有效管腔)+切割球囊(選擇比靶血管直徑小1號的尺寸)+藥物洗脫支架。該聯合治療方案主要適用于冠狀動脈缺血、重度狹窄，且存在內膜重度鈣化的患者。超低速旋磨術在臨床中的應用能夠幫助患者改善支架的膨脹度和通過性，進而取得理想的即刻管腔獲得；切割球囊的實施可以利用鋒利刀片縱行切開患者血管壁淺表的纖維斑塊、鈣化環等相關物質，降低遠期再狹窄等不良事件的發生風險，再聯合藥物洗脫支架，不僅能顯著增加最小管腔面積，幫助患者獲得較大的即刻管腔面積，而且可以改善遠期效果，避免相關并發癥的出現。

4 結 語

臨床治療冠脈鈣化病變患者時，應該充分評估冠脈斑塊鈣化的嚴重性，探明患者的發病原因，詳實掌握其發病情況，促使臨床醫師制定科學、合理的治療策略，減少手術相關并發癥的同時，還能促進患者的康復及預后，進而增加獲益。