改良的腹膜透析導管固定方法在腹透置管術中的應用

張鎖建 章旭 曹娟 周長菊 許琴 李海濤

揚州大學醫學院附屬泰興市人民醫院腎內科，泰興 225400

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)患者的重要腎臟替代治療方式。與血液透析(hemodialysis，HD)相比，PD能在家中操作，節約醫療資源[1]，能較好地保護殘余腎功能[2]，前兩年的生活質量更高[3]，生存率不低于HD[4。近年來“PD優先”的理念正逐漸形成[5-6]。良好的導管置入技術是保證PD患者有效進行治療的關鍵。一項大型的多中心研究顯示，腎內科醫師與外科醫師置入PD導管的早期并發癥和導管存活率相當[7]，目前大多數中心亦是腎內科醫師行PD導管置入。目前行PD導管置入技術包括腹腔鏡置入術、經皮穿刺置管和常規開腹手術。腹腔鏡置入可以直接觀察到PD導管末端位置，并將PD導管末端固定在腹壁上，有效地減少了PD導管的漂管率[8]，然而腹腔鏡需要專門設備以及具有相關資質醫務人員操作，并未能得到腎內科醫師的廣泛使用。經皮穿刺置管是近年來發展起來的一項新的置管方法，具有創傷小、易操作等優點[9]，得到部分專家的推崇[10]，然而經皮穿刺有損傷腹腔內臟器風險以及有一定的漂管發生率[11-12]。本中心嘗試在常規開腹PD置管術基礎上行改良的PD導管腹壁固定術，取得良好效果，現報道如下。

資料與方法

一、研究對象

收集2014年6月至2019年6月在揚州大學醫學院附屬泰興市人民醫院腎臟內科確診為ESRD并選擇接受PD治療的大于18歲的患者。所有患者均采用美國柯惠醫療(Covidien)公司的雙cuff鵝頸直管，采用完全隨機設計的方法隨機分為常規手術組與改良腹壁固定組。常規手術組常規行開腹PD置管，改良腹壁固定組在常規開腹PD置管手術基礎上行PD導管腹壁固定術。常規手術組60例，男38例，女性22例，年齡(50.2±12.4)歲，年齡范圍為24～84歲；改良腹壁固定組60例，男35例，女25例，年齡(50.8±13.9)歲，年齡范圍22～80歲。收集患者的一般人口學資料包括性別、年齡、身高、體重，根據身高、體重計算體重指數(body mass index，BMI)和體表面積(body surface area，BSA)。收集血肌酐、尿素，根據腎臟病飲食改良公式計算估算腎小球濾過率(estimate glomerular filtration rate，eGFR)。所有患者均在手術后2周開始進行PD治療，起始透析方案為持續不臥床腹膜透析治療或白天不臥床腹膜透析治療。本研究經過醫院倫理會審核批準(批號：XJS2014049)。

二、手術方法

1.常規手術組 硬膜外或局部麻醉后，取恥骨聯合上方10～13 cm處左腹直肌旁切口，縱形切開皮膚，鈍性分離皮下組織，將腹直肌的前鞘剪開約4～6 cm，鈍性分離腹直肌，切開腹直肌后鞘，腹膜切開約5 mm切口，腹直肌后鞘腹膜同時縫合，預做荷包。導引鋼絲插入PD管內，導引鋼絲短于PD導管約2 cm，將PD導管沿腹膜切口插入腹腔，到達子宮直腸陷窩(女)或膀胱直腸陷窩(男)，進入時可有明顯的落空感，注入生理鹽水100～200 mL，見鹽水呈線樣流出后，收緊荷包。自下向上可吸收腸線連續縫合腹直肌前鞘，內cuff固定在腹直肌中，用隧道針將PD導管引出體外，使滌綸套距皮膚出口2～3 cm，接外接短管，消毒切口后逐層縫合。

2.改良腹壁固定組 在置入PD導管前，將腹膜剪開一5 mm左右的切口，彎頭的血管鉗從腹膜切口處伸入腹腔，將彎頭血管鉗頭沿壁腹膜向下移動3～5 cm左右，再向淺層頂起，稍張開血管鉗，用另一把血管鉗鉗夾腹腔內血管鉗頭之間的腹膜(A點)(圖1A)。因彎頭的血管鉗緊貼壁腹膜下行，下行時可推開附近的網膜，可確保鉗夾A點時，不會鉗夾到網膜。提起第二把血管鉗，將A點處腹膜向腹膜切口處牽拉，再以一把彎頭血管鉗沿2-0可吸收腸線圓針弧度鉗夾針前端約1 cm，確保針尖不超出彎頭血管鉗(圖1B)，將鉗夾有圓針的彎頭血管鉗伸進腹膜切口，向淺層頂起，緊貼壁腹膜，向下移動至A點(圖1C)，針尾不要進入腹腔，防止圓針松脫落進腹腔(萬一發生圓針松脫，提拉尾端的可吸收線可安全退出腹腔不會損傷腹腔臟器)，持針器夾住針尾，進針同時松開彎頭血管鉗，將2-0可吸收腸線針尖穿出A點，可保證固定點在腹膜切口下方約2指位置(圖1D)。尾端可吸收腸線在PD導管內滌綸套下方3～5 cm處繞圈打結固定，間隔1 cm左右再打一個線結(圖1E)，自腹膜切口伸入PD管插入膀胱直腸窩或子宮直腸窩，向腹腔內注入100～200 mL生理鹽水，觀察生理鹽水引流順暢，呈線樣流出時，結扎荷包縫線，確認導管周圍無滲液后，適當收緊可吸收腸線，固定PD導管，不要將第二個線結拉出腹膜外，防止固定太緊腹膜與PD導管相互摩擦，引起患者腹痛。由下向上間斷縫合腹直肌前鞘，將深cuff埋入腹直肌內。并將2-0可吸收腸線另一端縫合固定在腹直肌前鞘，其余步驟同常規手術組。所有患者均由相同手術醫師完成手術。

圖1 手術過程中PD導管固定步驟 A.確定A點；B.夾持縫針；C.縫針穿過A點；D.固定線引出腹膜；E.在導管上打結

三、觀察指標

所有患者隨訪6個月，觀察兩組患者手術用時、術后導管漂管發生率、網膜包裹發生率、腹透液滲漏發生率、疝氣發生率、血性腹水率、腹膜炎、腹腔臟器損傷發生率、切口感染或愈合不良發生率。

四、統計學方法

所有數據采用統計學軟件SPSS 19.0處理。正態分布的連續性資料采用Mean±SD表示，計數資料使用例數(n)和百分比(%)表示。兩正態分布且方差齊的樣本均數使用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗。當理論頻數Tmin≥5時，使用直接χ2檢驗，當1≤Tmin<5，使用矯正卡方檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、患者一般資料

總計入組120例，其中男68例，女52例，常規組與腹壁固定組各60例。兩組患者性別、年齡、身高、體重、BMI、BSA、肌酐、尿素、eGFR、白蛋白以及血紅蛋白水平比較均無差異。(表1)

表1 兩組患者一般資料比較

二、兩組患者手術時間及并發癥情況比較

兩組患者均未出現腹腔臟器損傷、腹透液滲漏、血性腹水、切口感染或愈合不良。兩組患者手術時間、腹膜炎發生率、疝氣的發生率組間差異無統計學意義(P>0.05)。但改良腹壁固定組無1例患者發生漂管及大網膜包裹，常規手術組發生了7例漂管，6例網膜包裹，兩組差異具有統計學意義(P<0.05)。傳統手術組發生7例漂管，其中4例經過保守治療后復位，3例再次手術復位治療。傳統手術組發生6例網膜包裹，其中4例保守治療后緩解，2例再次手術切除網膜。(表2)

表2 兩組患者手術用時及并發癥情況比較

討 論

PD置管是患者順利進行PD治療的前提條件，科學合理的置管技術與維持性PD患者的生活質量密切相關。導管功能障礙包括漂管、網膜包裹、纖維蛋白堵管等[13]，是PD患者的常見并發癥，其發生率雖低于腹膜炎，但卻是PD早期技術失敗的重要原因，也是導致PD拔管及重新置管的最主要原因[14]。

按傳統PD置管方法，國外報道PD患者漂管發生率高達7.6%～16%[15-16]，大網膜包裹發生率達3.2%～27%[17-19]。分析PD漂管的原因由于導管在腹直肌內段長達15 cm，腹內段僅有腹膜處荷包一點固定，且PD導管質地輕軟，易受腹透液浮力、腸蠕動、體位改變等外力因素移位。為減少漂管及網膜包裹，我們使用腹透導管腹壁固定技術，通過加大手術切口，暴露壁腹膜5～6 cm，在原固定點深cuff下3～5 cm處左右，以可吸收腸線固定，因腹腔內固定點存在，PD導管腹內段變為兩點固定，且游離段PD管變短，導管不易移位，且即使發生移位，因導管復位的力較大，導管漂管位置不高，容易自行復位。本研究中改良腹壁固定組手術后無一例發生漂管，同時亦未發生網膜包裹，可能是由于本研究中改良的腹透導管固定位置離插入口較遠，減少了導管向上移位與網膜接觸的機會，不易被網膜包裹，同時兩組患者中網膜多少亦未嚴格統計，部分患者手術切口位置可見大量網膜，部分患者無網膜，兩組患者入組時網膜多少的不同可能會有選擇上的偏倚，該導管固定方法對減少網膜包裹發生率的影響亦需進一步觀察。傳統的PD導管腹壁固定方法直接以小圓針引絲線穿出腹膜、腹直肌后鞘結扎固定，因腹膜切口小，手術視野小，盲目穿刺可導致腹腔臟器損傷或者縫合到網膜，導致網膜包裹導管加大漂管的風險，且固定點位置較淺，部分肥胖患者只能固定至深部滌綸套下方1 cm左右，固定效果不佳。亦有人使用腹腔鏡下腹透導管固定，但這種方法要使用專門的腹腔鏡設備，要經過專業的腹腔鏡使用培訓，術中全麻，增加了患者的醫療費用，且腎內科醫生無法開展。因此，尋找一種安全可靠，簡便易行的PD導管腹壁固定方法很有必要。筆者在行PD導管腹壁固定術時體會傳統固定手術方法存在以下3個技術難點無法解決：(1)手術腹腹切口小，位置深，圓針直接穿刺無法穿到腹膜切口下方3～5 cm處，若固定位置太靠近深部滌綸套，固定效果欠佳；(2)圓針腹腔內進針無法直視，易誤穿網膜及腹腔腔器；(3)若行PD管拔除手術，絲線殘留腹腔增加腹腔感染機會。本方法針對以上難點進行改良：(1)利用腹膜的彈性，用血管鉗將腹膜切口下方3～5 cm處的腹膜向腹膜切口下端牽拉靠近，將腹膜切口下方3～5 cm處的固定點腹膜A點位置拉至腹膜切口下方2 cm左右；(2)以彎頭血管鉗鉗夾穿刺針前端，保證針尖不超出彎頭血管鉗，以彎頭血管鉗頭緊貼腹膜壁層向下進入腹腔，即使看不見針尖位置，進針深度深，由于接觸點為圓滑的彎頭血管鉗頭，緊貼壁層腹膜下行，不會誤傷腹腔腔器及穿入網膜；(3)用可吸收腸線進行固定可避免后期PD導管拔除時固定的絲線殘留腹腔，即使2～3個月后可吸收腸線漸吸收，由于PD管與周圍組織形成粘連，導管不易移位。將可吸收腸線固定選擇在腹直肌前鞘，不固定在腹膜，考慮由于腹膜薄弱，若術后1個月內拔除PD導管，可能會撕裂腹膜，疼痛明顯，而腹直肌前鞘比較堅韌，拔管操作不會損傷腹膜，拔除時不會造成腹直肌鞘的撕裂。國內亦有學者嘗試低位PD置管[20]，對比低位PD導管置入術，由于腹直肌后鞘終止于臍下4～5 cm處的半環線，腹膜切口低于臍下4～5 cm處時做荷包縫合時只能縫合薄層的腹膜，易致腹膜撕裂，同時分離腹直肌時，由于無腹直肌后鞘，經驗不豐富的術者易直接分破腹膜。按本方法行改良的PD導管腹壁固定術，可使固定點達到腹膜切口下方兩橫指處，不會誤傷腹腔臟器及誤穿大網膜，且無須使用特殊的手術器械，與傳統的開腹腹透置管手術步驟基本相同，與傳統開腹手術相比患者手術時間、血性腹水率、腹膜炎發生率、疝氣的發生率、切口感染或愈合不良發生率差異無統計學意義(P>0.05)，安全可靠，腎內科醫生可常規開展。

綜上所述，改良的PD導管腹壁固定術，可降低PD患者的漂管率及網膜包裹率，不增加手術并發癥及手術時間，減少患者二次手術的痛苦，同時簡便易行，值得臨床尤其是基層醫院推廣。

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