不同治療策略對老年非瓣膜性心房纖顫患者生存質量的影響

岳玉國 邸軍軍 湯萬勝 陳奕 王素芬 高健雄

(1武警海警總隊醫院心內科，浙江 嘉興 314000；2武警特色醫學中心腎內科)

近年來，隨人口老齡化非瓣膜性心房顫動(NVAF)的發病率逐年上升，成為威脅老年人健康的重要疾病之一?？萍嫉倪M步，治療器械的改進使在CARTO指導下射頻消融肺靜脈電隔離成為治療房顫的重要方法之一，也使NVAF治愈成為可能，但由于射頻消融本身的局限性，房顫發病機制復雜、治療成本、技術普及和老年患者身體條件的限制等原因，射頻消融至少在一段時間內不可能也不應該成為NVAF治療的唯一策略，藥物復律及維持適當的心室率也是目前治療房顫尤其是老年NVAF的重要方法，雖然隨技術的進步近年來射頻消融治療房顫的復發率逐年降低〔1〕，本文擬分析不同的治療策略對老年NVAF患者生存質量(QoL)的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2017月8月至2018年8月在武警海警總隊醫院住院治療≥65歲、無射頻消融或復律治療禁忌證的NVAF患者180例，根據病情及患者或家屬對治療方法的選擇，分為藥物復律組(83例)、射頻消融組(43例)和維持室率組(54例)。均常規進行心臟彩色超聲、肝腎功能、電解質、心肌酶譜、腦鈉肽、血常規、血凝分析、胸片等檢查。所有患者及家屬對整個研究過程知情同意且簽署知情同意書。排除標準：(1)患者有抗凝禁忌無法進行有效抗凝者；(2)輔助檢查發現左心耳血栓，暫不考慮藥物復律或射頻消融者；(3)心功能Ⅲ級以上者；(4)因各種原因無法完成1年隨訪者。

1.2治療方法 在常規治療的基礎上，所有患者使用華法林鈉片(齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37021314，規格：2.5 mg)抗凝治療，并根據血凝分析中國際化標準比值(INR)調整華法林鈉片的劑量，直至INR穩定于2.0～3.0，藥物復律組如復律前INR尚不達標，或射頻消融組手術前7 d均使用低分子肝素皮下注射抗凝，并于手術前12 h停用，術后復用。復律組一般使用胺碘酮(賽諾菲制藥有限公司，批準文號：國藥準字H99312495，H37021314，規格：200 mg)口服或靜脈復律，如復律不能成功，或臨床情況需要亦使用直流電同步除顫復律，根據情況使用電壓50～200 J，如果不能有效復律，或復律后不能有效維持，根據病情或患者的要求行射頻消融治療，或使用藥物維持室率，復律成功后使用可達龍維持治療。射頻消融組在CARTO引導下行肺靜脈電隔離，如不能自行轉復竇律依次隔離二尖瓣峽部線和左房頂部線，如仍不能自行轉復，給予直流電同步復律，電壓200 J，復律后LASSO電極再次標測消融碎裂電位并再次隔離肺靜脈電位，如能有效復律則為手術成功，否則視為手術失敗，術后是否使用鹽酸胺碘酮片(可達龍)及使用時間遵術者醫囑。維持室率組維持室率藥物首先考慮應用倍他樂克、地高辛，對于心功能正?；颊呷羯鲜鏊幬锶圆荒苓_標，或患者仍有心悸感加用維拉帕米；心功能減退者加用可達龍。如心率始終不能達標，結合家屬或患者意見，射頻消融治療。各組余治療方案相同。

1.3隨診 隨訪由特定醫生完成?；颊叱鲈呵案嬷颊呒凹覍俨∏樽兓S時診治，否則定期隨訪。隨訪時間約定為出院后半個月、1個月、3個月、6個月及12個月。除常規隨診內容外，尚包括是否存在再次入院情況及并發癥等。治療開始前及隨訪12個月后在醫生指導下由患者填寫SF-36量表，評價其QoL。

1.4QoL量表及各維度 SF-36量表主要包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)。每個維度含2～10個問題，共35題，根據每個問題代表的功能損害程度給予相應權重得分，并將各維度得分轉換成百分制標準積分，標準積分=(實際得分-該方面最低得分)/(該方面最高得分-該方面最低分)×100%〔2〕。所得資料采用Access軟件錄入兩次，邏輯對比糾錯。

1.5統計學處理 采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗、F檢驗、t檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.13組一般資料比較 隨訪過程中，復律組失訪5例，射頻組失訪1例，維持室率組失訪7例。3組均無死亡病例。3組年齡、性別、病程、NVAF類型、左房直徑、是否合并其他疾病、左室射血分數、并發癥差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2治療前后3組QoL量表各維度評分比較 藥物復律組VT及SF，射頻消融組GH、VT、SF和MH，維持室率組GH、VT、SF和MH各維度評分均較治療前明顯提高(P<0.05)；治療后射頻消融組GH和MH評分明顯高于藥物復律組(P<0.05)。進一步把各組分成陣發房顫(Pa-AF)組和持續房顫(Pe-AF)組藥物復律VT評分明顯高于治療前，而射頻消融組中Pa-AF PF、RP、GH、VT、SF、RE和MH評分明顯高于治療前(P<0.05)，但對持續房顫患者而言，藥物維持室率患者QoL中GH、VT和MH評分有所提高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3影響患者QoL的因素分析 以最后一次隨訪獲得的SF-36量表總分為因變量，將相應可能的影響因素進行單因素分析，經F檢驗在P<0.10水平，篩選出影響患者QoL的主要因素為年齡、治療策略、性別、主要癥狀(心悸、乏力、胸悶、水腫)、復發次數、AF持續時間、心臟超聲參數(左心室射血分數、左心房舒張末期內徑、左心室舒張末期內徑)、心功能分級(NYHA分級)、生化指標(腎功能、血糖)、入院次數、動態心電圖參數(短陣室速)、安裝心臟起搏器、并發癥(血栓、出血)、合并疾病(冠心病、糖尿病)等22個因素，在此基礎上經多因素Logistic回歸分析，在P<0.05水平篩選出影響患者QoL的因素為年齡、治療策略、復發次數、主要癥狀(心悸)、左心室射血分數、心功能分級(NYHA分級)、并發癥(出血)、合并癥(糖尿病、冠心病)9個因素(OR=8.321、3.080、4.792、7.531、6.443、5.699、7.800、5.617、4.583)。

3 討 論

NVAF屬于老年患者較常見的心律失常，而NVAF治療策略的選擇，與患者本身的狀態、患者或家屬的要求、技術條件及對治療方案的反應等多種因素有關。 本研究主要探討的是當首次選擇某種治療策略后對患者QoL的影響，而不是最終的治療策略。當醫生或在醫生的指導下，患者或其家屬選擇某種治療方案，一定受對疾病的認知、期望康復的程度、技術水平、經濟狀況等多種條件制約，所以僅從醫療的角度講未必是最佳，其療效可能會影響患者的QoL。

當今NVAF的治療策略除抗凝以外，主要包括復律和維持室率，即恢復竇性心律并維持NVAF患者的心室率在合理范圍，其中復律可以使用相應的藥物及射頻消融術兩種方法，射頻消融術雖然在某種程度上可以達到根治NVAF的目的，但房顫發病機制的多樣與復雜性及射頻消融本身的技術限制、高昂的費用、并發癥及復發率等限制其應用范圍，研究表明射頻術后復發率達30%，房顫發病時長、類型及左房大小等與射頻消融術后復發密切相關〔3，4〕，所以不是所有的房顫都適宜以射頻消融術為首選治療策略，其適應證仍有一定限制，在可以預見的一段時間內藥物復律及維持室率仍不可或缺，尤其對于老年患者而言，老年NVAF患者大多擁有更長的病程且合并冠心病、糖尿病及高血壓等的概率也較年輕患者高，不但增加其手術難度，且并發癥發生率及復發率均較高〔5，6〕。QoL受社會、人文、經濟、生理及心理多因素的影響，SF-36量表有可以接受的信度和效度，被廣泛應用于評價多種人群的臨床效果及QoL等各個方面〔7，8〕。

本研究發現3種治療策略均能不同程度提高老年NVAF患者的QoL，相比較而言藥物復律組稍差。Wilber等〔9〕認為射頻消融術隔離肺靜脈電位，較藥物復律有更低的復發率，可顯著改善患者的生活質量，與本研究結果一致。但當不再把復轉竇性心律當成醫治NVAF之首要，發現射頻消融術并沒有表現出比藥物維持心室率在合理范圍內，能更好提升患者SF-36量表各維度評分。本研究亞組分析顯示，射頻消融術能明顯提高患者PF、RP、GH、VT、SF、RE和MH評分，明顯優于藥物復律組；而針對持續房顫患者而言，藥物維持室率患者QoL中GH、VT和MH評分有所提高。分析其原因，可能與射頻消融治療陣發NVAF有較高的成功率，較低的并發癥及復發率有關〔10〕。

研究表明〔11，12〕，年齡、左房大小、房顫類型、發病時長及合并其他疾病等是射頻消融術后復發的重要因素，預示手術難度更高、手術時間更長或并發癥更多，頻繁的復發及并發癥的出現均會降低患者對射頻消融治療NVAF的感受，轉成竇性心律后的復發往往加重其心悸的主觀感受，影響其QoL的改善。本研究發現，在改善QoL方面射頻消融術似乎對陣發NVAF患者更有優勢，結合回歸分析推測可能和陣發NVAF患者對射頻消融術反應更佳，有較高的成功率、較低的復發率及并發癥等有關〔13〕。

經導管射頻消融術在治療房顫方面，無疑是有廣闊前景的治療策略，但由于房顫發病機制的復雜及目前技術條件的限制，適應證方面仍需嚴格限制，在一段時間內，藥物復律及藥物維持室率仍不可或缺，仍是房顫治療的重要方法。由于治療策略選擇受多種因素制約，該研究無法做到病例選擇的完全隨機，結果可能有所偏頗。