腰交感神經節微創介入治療糖尿病周圍神經病變的療效

汪業銘 高艷 李樹鐵 趙繼波 李媛莉 袁明霞 谷君

(河北北方學院附屬第一醫院，河北 張家口 075000)

糖尿病(DM)是一種代謝紊亂性疾病，隨著飲食結構的改變、運動的缺乏和生活水平提高，我國DM的發病率程逐年升高趨勢，以2型糖尿病(T2DM)多見，是我國目前致死率最高的三大類疾病之一。由于長期處于高血糖狀態，血糖控制不佳，患者易并發DM神經病變(DPN)〔1〕。有30%～40%的神經病變患者早期無明顯癥狀，隨著疾病發展，后期可出現麻木、乏力、疼痛、間歇性跛行，最后發展為糖尿病足〔2〕?；颊咦悴繚儼橛胁煌潭鹊母腥?，加重下肢或足部缺血壞死，導致患者截肢(趾)、甚至死亡。中華醫學會糖尿病分會調查表明，到2010年為止我國因DPN截肢的患者占非創傷性截肢的39.5%〔3〕。早期防治DPN可促進患者的康復和預后，降低死亡率。目前對DPN的治療大多數是通過藥物全身或外科手段局部治療，只能暫時改善患者的病情，缺乏特效的治療方案。近年來，關于腰交感神經毀損〔4〕術及射頻熱凝術與化學毀損術〔5〕等方法治療糖尿病足的研究較多，但多數報道闡述對疼痛緩解、皮膚溫度變化、整體療效和術后并發癥等，臨床有關腰交感神經周圍置管并應用鎮痛泵持續給藥治療DPN鮮有報道。本研究旨在應用超聲引導下聯合C型臂定位下于腰交感神經周圍置管，并應用鎮痛泵持續給藥治療DPN的患者，探索優化腰交感神經周圍置管連續給藥療法。

1 對象與方法

1.1對象 選取河北北方學院附屬第一醫院2018年1月至2019年12月住院的T2DM-DPN患者為研究對象。根據患者自己及家屬是否愿意行腰交感神經節微創介入置管術將其分為治療組和對照組，每組各40例。納入標準：(1)所有患者符合糖尿病診斷標準，參照2013版《中國2型糖尿病防治指南》標準〔6〕：①空腹血糖(FPG)，即能量攝入未超過8 h≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)；②隨機血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)且有糖尿病酮癥酸中毒、高血糖性高滲狀態等高血糖危象或有多飲、多尿、多食、原因不明的體重下降等；③葡萄糖耐量試驗中2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)。以上3項中任何單獨一項符合標準即可診斷為DM；(2)符合DPN的診斷標準：出現DM時或之后出現神經病變：患者有麻木、疼痛、感覺異常等臨床癥狀；壓力覺、踝反射、震動覺、溫度覺、針刺痛覺5項檢查中任意一項異常；沒有任何癥狀者，任兩項感覺異常。(3)知情同意本研究。排除標準：(1)血糖水平控制不理想，連續3 d餐后2 h血糖>16.7 mmol/L或者連續3 d FPG<3.9 mmol/L〔4〕；(2)1型糖尿病或妊娠期糖尿??；(3)股、腘動脈閉塞性病變者；(4)有手術禁忌證者；(5)合并嚴重的心、肝、腎、腦等并發癥；(6)由頸椎和腰椎退行性變、神經根壓迫、椎管狹窄等頸椎和腰椎疾病等引起的神經病變；(7)由藥物引起的神經毒性作用導致的神經病變；(8)精神疾病患者不能配合治療者。研究經醫院倫理委員會的同意。兩組性別、年齡、是否吸煙、是否有冠心病、病程、FPG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、疼痛評分〔疼痛視覺模擬評分(VAS)〕、疾病類型、踝肱指數(ABI)、Wagner分級、病變類型等比較差異無統計學意義(均P>0.05)，均衡可比。見表1。

1.2方法 對患者進行問卷調查。包括①一般資料調查問卷：FPG、住院天數、吸煙史、Wagner分級、高血壓、冠心病。②VAS〔7〕：0～10疼痛程度逐漸增強，0為“無痛”，10為難以忍受的劇烈疼痛。③ABI〔8〕：為左、右兩側脛后動脈或脛前動脈/肱動脈收縮壓，正常值為1.0～1.4，0.7～0.9為輕度缺血、0.5～0.7中度缺血、<0.5為重度缺血。④神經傳導速度：正中神經、腓總神經的感覺傳導速度(SNCV)和運動傳導速度(MNCV)。⑤Tornoto評分〔9〕：包括癥狀評分、反射評分和感覺檢測評分。癥狀評分包括共濟失調、上肢癥狀、足部麻木、疼痛、刺痛、酸軟無力。有為1分，無為0分。反射評分膝反射和踝反射，無為2分、減弱為1分，正常為0分。感覺檢測評分包括痛覺、輕觸覺、溫度覺、震動覺、位置覺，在拇指上進行感覺測試，異常為1分，正常為0分。⑥總體療效指標：顯效：基本恢復正常，或較治療前改善>30%；有效：有所改善，或較治療前改善10%～30%；無效：無改善，或較治療前改善<10%。⑦不良反應觀察：藥物過敏、血壓、心率、心電圖、肝功能、腎功能及其他不良事件。

1.3治療方案 對照組：按照2016年中國糖尿病足診治指南〔10〕進行常規內科治療：控制血糖、抗感染、營養神經等支持治療，共14 d。治療組：①常規內科治療：控制血糖、抗感染、營養神經等支持治療共14 d，具體所用藥物、方案與對照組一致。②微創介入置管法：在超聲實時引導下，X線定位下行L2交感神經節置管術，持續腰交感神經給持續注入0.3%的鹽酸利多卡因藥物2 w。

1.4統計學方法 使用SPSS22.0軟件進行χ2及t檢驗。

2 結 果

2.1兩組神經傳導速度、Tornoto評分比較 治療前，兩組正中神經SNCV、正中神經MNCV、腓總神經SNCV、腓總神經MNCV、Tornoto評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。治療結束4 w后，治療組正中神經SNCV、正中神經MNCV、腓總神經SNCV、腓總神經MNCV、Tornoto評分均明顯優于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2、3。

2.2兩組總體療效情況比較 治療組有效率〔9.50%(38/40)〕明顯高于對照組〔77.5%(31/40)〕，差異有統計學意義(χ2=5.165，P<0.05)。

2.3兩組不良反應比較 兩組治療過程中均未出現術后并發癥和藥物過敏和等不良反應，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著DM發生率逐年增高，我國成人DM患病率已接近11.6%，2017年國際糖尿病聯盟〔11〕的報告指出，中國是全球DM患者人數最多的國家。若DM病人血糖控制不佳，易發生DPN，嚴重者導致截肢，以往研究報道DPN患者截肢后5年病死率在50%〔12〕，嚴重影響患者的生活質量和生存率。

能夠最早檢測出DPN的是神經傳導速度的減慢，髓鞘損害導致SNCV減慢，軸索損害導致MNCV減慢。長時間阻斷腰交感神經，周圍神經纖維數量增多，促進髓鞘的形成〔13，14〕，患者正中神經、腓總神經MNCV增快；同時，軸索再生和運輸的能力增強，提高了患者正中神經、腓總神經SNCV，從而促進DPN的恢復，提高總體治療療效。

應用腰交感神經周圍置管連續給予利多卡因可減輕患者足部麻木、疼痛、刺痛等癥狀，可能原因為交感神經調節神經細胞可調節多種疼痛相關介質緩激肽、p38、白細胞介素8的產生與釋放〔12〕，利多卡因對p38磷酸化抑制作用〔13〕的同時，可阻斷鈉通道，阻止外周感受器過度興奮，減少神經元異位放電，提高感覺神經元放電閾值，背根神經節(DRG)中產生的電流減少〔15，16〕，從而降低了疼痛的傳遞，改善了減輕神經性疼痛〔17〕。