NBI放大內鏡聯合Survivin、Cry61檢測與老年結直腸癌疾病診斷及預后的關系

常風娟 馬俊寶 胡鴻濤

(1新鄉市中心醫院內鏡室，河南 新鄉 453000；2鄭州大學附屬腫瘤醫院介入科)

結直腸癌是臨床常見的消化系統腫瘤，發病初期(早期、中期)無特異性或明顯臨床癥狀，一旦發現身體不適而進行就診時大多數已經入中晚期，錯過了最佳治療時期，且老年患者體質弱、免疫抵抗能力差，往往伴隨多種慢性疾病(高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病等)，增加了治療難度〔1，2〕。文獻報道顯示血清腫瘤標志物與腫瘤的發生、發展密切關聯，其中Survivin作為凋亡抑制蛋白(IAP)家族中的成員，調控腫瘤細胞的發生發展、侵襲轉移、組織分化等〔3〕，而Cry61作為富含半胱氨酸的分泌性肝素連接蛋白，參與細胞增殖、遷移、黏附、分化等生理學過程，兩者血清水平的變化與腫瘤進展及預后密切關聯〔4〕。目前內鏡下病理組織學檢查是診斷結直腸癌的金標準，隨著診斷、治療的要求不斷提高，臨床上也越來越希望內鏡技術保證高的穩定性和準確性，同時可有效鑒別腫瘤、非腫瘤〔5〕。窄帶成像(NBI)是一種創新的光學技術，與放大內鏡(ME)結合可精確觀察病變部位表面形態結構和黏膜微血管形態，指導醫師臨床判斷，實際臨床運用中腸道、病變情況會影響醫師判斷，研究發現輔助血清指標檢測有助于了解結直腸癌的生物學行為，從而提高診斷準確度，有效判斷預后情況〔5，6〕。本文旨在探討NBI放大內鏡聯合Survivin、Cry61檢測與老年結直腸癌疾病診斷及預后的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年8月至2018年8月于新鄉市中心醫院經常規內鏡檢查判斷為疑似老年結直腸癌患者156例，其中男87例，女69例，年齡60～78歲，平均(68.86±6.89)歲。納入標準：①常規內鏡檢查顯示存在結直腸新生物或息肉樣；②患者均未經過手術治療、放化療及免疫治療等，均自愿接受組織病理學、NBI ME檢查；③病例資料完整，依從研究方案。排除標準：①心、肝、腎等重要臟器功能障礙者，造血系統疾病者；②炎性腸病如克羅恩病、潰瘍性結腸炎，家族性結直腸腺瘤性息肉??；③存在其他原發性惡性腫瘤，或者腫瘤轉移者；④腸道準備欠佳者，各項檢查依從性較差?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，本研究獲得本院倫理委員會批準。

1.2方法 所有患者內鏡檢查由同一經驗豐富的內鏡醫師操作，行常規內鏡檢查、ME-NBI檢查，并取疑似老年結直腸癌患者病理組織，送至病理室進行組織活檢。

采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清Cry61及Survivin水平，所有試劑盒購自武漢博士德公司，具體操作按照試劑盒說明書進行。各指標診斷陽性判定標準：以受試者工作特征(ROC)曲線截斷值為臨界值，高于該值判為陽性，否則為陰性。平行聯合檢測判定：任何1項指標出現陽性，即判定為陽性。系列聯合檢測判定：幾個檢測指標均出現陽性結果時，判定為陽性。隨訪1年，每3個月1次電話問診，統計結直腸腫瘤患者存活情況。

1.3統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗，t檢驗，采用ROC曲線分析血清指標檢測對結直腸癌的診斷價值，采用 Kaplan Meier分析評估血清Cry61及Survivin表達對結直腸癌患者生存的影響。

2 結 果

2.1疑似老年結直腸癌患者血清Cry61及Survivin表達水平及ME-NBI檢測結果 結直腸癌112例，結直腸息肉44例，結直腸癌組血清Cry61及Survivin表達水平顯著高于結直腸息肉組(P<0.001)，ME-NBI檢測準確率為83.97%(131/156)，見表1。

表1 疑似老年結直腸癌患者血清Cry61及Survivin表達水平及ME-NBI檢測結果

2.2ME-NBI、Survivin、Cry61檢測對老年結直腸癌的診斷價值 血清Survivin、Cry61診斷結直腸癌的ROC曲線(圖1)顯示血清Survivin診斷結直腸癌的曲線下面積為0.844，血清Cry61診斷結直腸癌的曲線下面積為0.801(P<0.001)。以約登指數最大時的血清Survivin(386.21 ng/L)、Cry61(115.39 ng/L)水平作為臨界值。與其他檢測模式相比，三指標平行聯合檢測時敏感性、準確率顯著升高(P<0.05)；系列聯合檢測時特異性相對最高，見表2。

圖1 血清Survivin、Cry61診斷的ROC曲線

表2 ME-NBI、Survivin、Cry61檢測對老年結直腸癌的診斷價值

2.3Survivin、Cry61水平與老年結直腸癌預后的相關性 隨訪1年老年結直腸癌患者死亡24例，死亡組血清Cry61及Survivin表達水平顯著高于存活組(P<0.05)，見表3。以結直腸癌患者各血清中位數水平為臨界值，超過該值則判為陽性，否則為陰性。Kaplan Meier生存分析顯示隨訪1年血清Cry61及Survivin陽性患者死亡率(17/60、18/58)顯著高于陰性患者(7/52、6/54，P<0.05)，見圖2。

表3 疑似老年結直腸癌患者血清Cry61及Survivin表達水平

圖2 生存曲線

3 討 論

中晚期結直腸癌的無瘤生存時間低于38個月，化療、手術切除等方式治療后患者3年生存率低于65%，而早期發現并治療后患者5 年生存率高達 90%，因此早期診斷、治療對于患者預后至關重要〔7～9〕。目前結腸鏡等組織病理學檢查作為診斷金標準，操作具有侵入性，且操作復雜、有創，需在內鏡下摘除病理組織并送病檢，反復內鏡操作和病理分析增加了醫療費用和醫務人員工作量，不適宜于大量人群結直腸疾病的篩查，我國早期結直腸癌的檢出率不足10%〔10〕，因此仍需探尋操作簡便、高效、準確及經濟的診斷方法。臨床研究發現ME-NBI相對于常規內鏡檢查可清晰顯示消化道黏膜的表面的形態結構和血管分布，特別是平坦型和微小型病變腸道，從而指導內鏡靶向活檢，提高了早期診斷檢出率，同時還能觀察結直腸癌黏膜的血管、腺管開口分型，可有效評估腫瘤組織學類型和腫瘤浸潤深度，指導醫生治療方案的選擇〔11，12〕。ME-NBI鑒別結直腸病變的診斷價值已得到臨床認可，如楊上文等〔5〕研究發現ME-NBI使用佐野分型在鑒別結直腸癌變的準確性、特異性、敏感度均超過90%。在實際操作過程中診斷準確度受到腫瘤分型、腸道準備以表面黏液、病變部位、浸潤深度、大小及獲取圖片清晰度等因素的影響，因此單純靠獲得的圖片并不能有效反映內鏡醫師實際操作時的診斷準確率。

越來越多的腫瘤標志物已在臨床診斷中得到認可，配合組織病理學、內鏡檢查，可有效提高診斷準確率，反映患者疾病進展及預后情況。Survivin 可在多種腫瘤組織(胃癌、肺癌等)中高表示，編碼存活素蛋白，從而調控腫瘤細胞的發生發展、侵襲轉移、組織分化等〔3，13〕。Cry61在前列腺癌、乳腺癌、胃癌、食管癌等腫瘤組織中高表達，可刺激P13K/Akt信號通路，激活NF-κB轉錄，加快腫瘤細胞增殖、遷移等，故而通過檢測血清腫瘤標志物水平可有效評估患者疾病進展〔4，14〕。本次研究結果與檀碧波等〔13，15〕報道一致，即腫瘤患者血清Cry61及Survivin處于高表達，從而調控腫瘤的發生、發展。對于門診篩查，應選擇平行聯合檢測，可有效降低漏診率。

本研究結果表明血清Cry61及Survivin表達水平越高則患者預后越差，正如賴曉寧等〔15〕報道顯示Cry61及Survivin促進疾病進展，其中結直腸癌患者血清水平顯著高于良性腫瘤患者及健康者，其水平與結直腸癌的遠處轉移、臨床分期及血管侵襲存在相關性，高水平Cyr61表達患者的轉移風險高、5年生存率低〔15，16〕。趙巖等〔3〕研究發現Survivin可能通過抑制Caspase9的激活而增加腫瘤細胞抗凋亡能力，還能通過介導血管內皮生長因子生成及促進血管形成素1的表達而誘導腫瘤處三維毛細血管網的形成，從而促進腫瘤細胞的生長、增殖和轉移。通過ME-NBI檢測可清晰觀察腫瘤病變表面結構及微血管，結合放大內鏡實時進行組織學診斷，區分腫瘤、腺瘤和增生，同時對于內鏡無法區分的病變，可通過檢測腫瘤標志物進行輔助判斷，有助于了解結直腸癌的生物學行為，從而提高診斷、預后判斷價值，并指導醫師進行針對性治療，如對于浸潤深度不超過1 mm的早期腫瘤適宜內鏡下治療，對于超過1 mm的腫瘤，由于存在轉移風險，不適合內鏡下治療，若對于淺表腫瘤行外科手術治療，則會導致過度治療〔5〕，因此聯合診斷可從浸潤深度和面積、轉移風險等多個方面評估結直腸癌預后情況，從而優化治療方案，降低死亡風險。

ME-NBI、Survivin、Cry61平行聯合檢測可提高老年結直腸癌疾病診斷的敏感性、準確率及有效評估患者預后進展。