52例COVID-19患者出院后核酸復檢陽性的中醫證型分析

陳云坤，劉 煌，張文斌，王 杰

(重慶市中醫院 呼吸與危重癥醫學科，重慶 400021)

隨著呼吸道病原核酸檢測連續兩次陰性新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)患者出院人數的增加，出現了在隨后的核酸復檢中重新顯示陽性而再次入院的患者。我們在湖北省孝感市支援期間，收集了COVID-19出院后核酸復檢陽性患者的資料，現將中醫參與診治的52例普通型COVID-19出院后核酸復檢陽性患者的基本情況、臨床表現、舌診及中醫證型分布進行初步分析，采用橫斷面研究群體調查方法分析普通型COVID-19患者出院后核酸復檢陽性的基本信息、臨證表現、舌象等資料，探討孝感地區普通型COVID-19出院后核酸復檢陽性患者的臨床資料，主要包括患者基本信息、基礎疾病、中醫四診信息、中醫證型分布規律，為總結經驗及制定科學、高效的救治方案提供依據。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 一般資料:本研究收集并分析2020年3月1日至2020年3月24日湖北省孝感市第一人民醫院普通型COVID-19患者出院后核酸復檢陽性52例。其中男28例，女24例；年齡48～63歲，平均(52.5±11.6)歲。住院病程11～21 d，中位住院天數13 d。52例普通型COVID-19出院后核酸復檢陽性的患者中，18例(34.62%)合并基礎疾病，高血壓病13例、糖尿病6例、冠心病4例、慢性阻塞性肺疾病3例、陳舊性肺結核1例、乙肝1例、丙肝1例。

1.1.2 診斷標準

1)西醫診斷標準及分型標準：普通型COVID-19患者出院后核酸復檢陽性者的診斷標準參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》。分型標準參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》，將本病分為輕型、普通型、重型、危重型4種。

2)中醫辨證標準：參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中的相關中醫辨證標準。普通型COVID-19分為濕毒郁肺證、寒濕阻肺證、肺脾氣虛證、氣陰兩虛證4種證型。

3)納入標準：普通型COVID-19患者出院后核酸復檢陽性再次住院者，其中康復出院標準由重慶市中醫院呼吸科及孝感第一人民醫院新冠肺炎專家組聯合確認并根據中華人民共和國國家衛生健康委員會辦公廳關于《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》做出。

4)排除標準：出院后核酸復檢陽性的輕型、重型及危重型COVID-19患者。

1.2 方法

自擬《新冠肺炎臨床觀察表》，記錄患者一般資料包括性別、年齡；診療信息包括臨床癥狀、舌象、中醫辨證等信息。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 癥狀發生情況

52例普通型COVID-19患者出院后核酸復檢陽性且臨床表現異常者共22例(42.31%)，主要為咳嗽17例(32.69%)，其次是便秘、胸悶、腹瀉、納差、乏力、氣促等癥狀，其余患者無異常表現(表1)。

表1 COVID-19患者出院后核酸復檢陽性者的癥狀發生情況

2.2 舌診情況

52例普通型COVID-19患者出院后核酸復檢陽性者中，從舌質上分析，舌質暗紅最為多見(50.00%)，其次為舌質淡紅、舌質紅。從舌苔上分析，舌苔黃膩最多(53.85%)，其次為白膩、薄白、薄黃、少苔(表2)。

表2 COVID-19患者出院后核酸復檢陽性者舌診情況

2.3 證型

52例普通型COVID-19患者出院后核酸復檢陽性者中，多數患者(24例)表現為咳嗽、胸悶、氣促、便秘、舌質暗紅、苔黃膩，辨證為濕毒郁肺證(46.15%)；還有一些表現為干咳、胸悶、腹瀉、舌淡紅、苔白膩或薄黃，辨證為寒濕阻肺證(23.08%)；以及表現為腹瀉、納差、乏力、舌淡紅、苔白膩或薄白，辨證為肺脾氣虛證(19.23%)；少部分表現為干咳、乏力、納差、舌質暗紅或紅、苔薄黃或少苔，辨證為氣陰兩虛證(7.69%)(表3)。

表3 COVID-19患者出院后核酸復檢陽性者證型情況

3 討論

新型冠狀病毒肺炎主要臨床表現為發熱、干咳、乏力。中醫多將其歸為“疫病”“瘟疫”[1]“濕毒疫”[2-4]等范疇。多數醫家認為其病性要素基本為“濕”“熱”“毒”“淤”“虛”[2-3, 5-6]，但以“濕毒”[2, 6-7]為重要特征。其主要病位在肺[5-6]，可累及脾胃以及其他臟腑。

為進一步探討孝感地區普通型COVID-19患者出院后核酸復檢陽性的流行病學和中醫證型特點，本研究采用橫斷面調查方法分析了52例孝感地區出院后核酸復檢陽性的普通型COVID-19患者的臨床資料。研究結果顯示，患者多具有基礎疾病，如高血壓病、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、陳舊性肺結核、乙肝、丙肝等，部分COVID-19患者出院后存在正氣不足的基礎，免疫力下降，從而出現復陽，正如《黃帝內經》：“邪之所湊，其氣必虛?！崩钊萚8]研究發現，COVID-19復陽患者淋巴細胞亞群L、CD8+T、B差異有統計學意義，提示復陽患者免疫力有所下降。從臨床癥狀和舌診資料分析，患者多表現為咳嗽、便秘、胸悶、腹瀉、納差、氣促等呼吸道、消化道癥狀；舌質暗紅最為多見(50%)，舌苔黃膩最多(53.85%)或白膩(23.08%)，均表現出一定“濕毒之邪”的特點。從臨床證型來看，濕毒郁肺證比例最高(46.15%)，濕毒郁肺貫穿始終，期間或寒或熱或瘀均屬從化，新冠病毒遇濕則生，遇燥則化，遇熱則壅，遇寒則困。雖然COVID-19出院患者存在正氣不足的基礎，但其治療總以祛邪為第一要義，正如明代·吳又可《溫疫論》所言：“大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復。欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳?！币虼酥委熒蠎獋戎赜陟顫?，濕去則毒孤，祛濕之法，從肺論治，宣肅為要，兼以健脾，務使氣機調暢。解毒之法，臨證可選芳香解毒，輕燥解毒，或燥或熱或寒各從其化，兼顧降肝之品，合運化之司。

隨著呼吸道病原核酸檢測連續兩次陰性并成功出院的COVID-19患者在核酸復檢中重新顯示陽性的增加，如廣東、浙江、湖北等地醫院均報道了COVID-19患者出院后核酸復檢陽性的現象[9-12]，在臨床中應不斷總結和完善COVID-19患者出院后核酸復檢陽性的病因、病機分析，為制定科學、有效的診療方案提供依據，充分發揮中醫藥在防治COVID-19中的特色與優勢。本次研究尚存在一定的不足，只入選了普通型COVID-19患者，對于其他證型的患者未作研究，故本次研究不能概括所有COVID-19患者的病機。