基于《外科正宗》治療瘡瘍思維論治潰瘍性結腸炎*

張淵博，李宇棟，董慶志，劉子號，張書信

1.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029； 2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010；3.北京市肛腸醫院，北京 100120； 4.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)是由多因素綜合導致的腸道非特異性炎癥性疾病，具有反復發作的特點，治療難度大，且病程長者癌變的風險也隨之增高。隨著社會經濟發展，我國的發病率呈迅速增長的趨勢[1-2]?，F代醫學治療UC多采用5-氨基水楊酸制劑誘導緩解，無效者則采用糖皮質激素、免疫抑制劑甚至生物制劑[3-4]。中醫藥治療輕中度UC，可達到誘導疾病緩解的目的，并可逐漸減量、停藥，針對患者的個體化用藥，減少不良反應、提高患者的依從性。UC多歸于中醫內科學范疇，筆者通過研習外科經典《外科正宗》，認為UC符合中醫外科學的疾病特點，臨床治療時采用外科思維指導亦收到不俗的療效。

1 分期論治，法于瘡瘍

UC最早可歸于《黃帝內經》中“腸澼”的范疇，癥狀為便血、下白沫、下膿血、腹痛。隨后，歷代醫家對此證的命名不盡相同，或曰“滯下”，或曰“久痢”，或曰“休息痢”，或曰“臟毒”，但所述癥狀皆同于《黃帝內經》。張仲景將泄瀉、痢疾統稱為“下利”，并創葛根芩連湯、白頭翁湯、理中湯、黃芪湯、烏梅丸等諸方治療UC，效果顯著[5]?！督饏T要略》言：“設不差，必清膿血，以有熱故也……下利已差，至其年月日時復發者，以病不盡故也?！币罁C病機特點可分為邪盛和正虛兩期?！锻饪普凇吩疲骸皟葻嵘跽?，量加消毒清劑?！毙笆⑵诓C為脾虛挾濕熱，此期外邪乘虛攻于腸胃，陽盛迫陰，則耗傷陰血。外邪新入，正邪交爭激烈，故所見之證皆為實為熱。濕熱灼傷腸道脂絡則黏液血便，血絡阻滯不通則腹痛。UC患者腸道氣血瘀滯，津液傳導失常故腹瀉。此期患者氣血尚充盛，毒邪內蘊腸道，應急予寒涼之藥攻利。隨著邪氣內入，耗損日久，人之氣血漸衰，邪氣日盛，UC轉為正虛期。劉杰民等[6]研究認為由實轉虛，由脾及腎是UC的基本演變規律?！睹麽t雜著》認為：“痢稍久者不可下，胃虛故也?！贝似诓C為脾腎陽虛挾有寒濕，運化不足則氣血虛弱，虛火內熾則便血，腸絡阻滯則腹痛，水濕不運則腹瀉。臨床可見腹脹、噯氣食少、畏寒、水谷不化等脾腎陽虛癥狀。臨證強調“五臟虧損，氣血大虛，法當純補”。

臨床研究發現UC的靶器官是結直腸，腸鏡下腸黏膜可見不同程度的充血、水腫、糜爛，形成特征性隱窩膿腫，膿腫潰破后形成潰瘍，潰瘍面上覆膿苔，伴有彌漫性出血。有研究顯示UC符合“腸癰”的特點，借鑒外科瘡瘍發病的初起、成膿、破潰的病情進程特點，靈活使用消、托、補法，組方時始終重視化瘀通絡法[7-8]?！夺t略》云：“以痢之赤白為膿血，即是癰瘍之類……論痢之證治之理，正與癰瘍機宜暗合?！本C上可見，UC的腸道表現符合“瘡瘍”的疾病特點?，F代醫學認為，唯有全部切除靶器官才能徹底治愈此病，反復發作的UC患者罹患結直腸癌、血液系統惡性腫瘤的風險明顯高于一般人群[9-10]。UC的嚴重程度及不良預后符合中醫瘡瘍毒邪內陷的理論，借鑒瘡瘍的治法臨床也取得很好的效果[11-12]。因此，UC雖表現為腸道便血，但理論實踐均表明其治療可法于瘡瘍。

2 運用《外科正宗》思維論治潰瘍性結腸炎

2.1 顧護脾胃，重視氣血時時顧護脾胃、補養氣血是《外科正宗》的一大特點?！锻饪普凇氛J為：“蓋瘡全賴脾土，調理必要端詳?！彼闹俸【嚻⑼恋淖甜B，脾胃盛則氣血壯，脾胃弱，則氣血衰。脾胃受傷則精神氣血日虧，臟腑脈絡日損，肌肉形體日削?！锻饪普凇吩疲骸爸萎敶笱a，得全收斂之功，切忌寒涼，致取變生之局?！币虼?，十全大補湯、人參養榮湯、托里清中湯、圣愈湯、托里溫中湯、香砂六君子湯、加減八味丸均是瘡瘍常用之方。UC患者在免疫構建時期所形成的嬌弱的免疫系統會導致抵御疾病的能力偏弱，易產生無效免疫反應，從而易于發病[13]?！罢龤獯鎯?，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。氣血是人一身之本，氣血旺盛則不易患病，虛弱則易患病且遷延難愈?！锻饪普凇氛J為：“凡年壯氣血勝毒則順，年老毒勝氣血則險?！本貌≌咂⑽腹δ芏嗵撊?，脾胃為氣血生化之源，生化不足則氣血難以托毒移深居淺，致病程纏綿。瘡瘍多因火毒所生，但人有氣血虛實之分，邪盛者易走黃，正虛則易內陷，故治療時須辨明氣血及邪之虛實。UC患者脾胃素弱，氣血不充，毒邪易生內陷。張聲生認為潰瘍性結腸炎的基本病機乃氣血失調，而濕、熱、痰等病理產物則在此基礎上產生[14]。故治療時攻散之中不離溫補?！锻饪普凇酚衷疲骸懊}虛病虛，首尾必行補法；表實里實，臨時暫用攻方?！睂τ跐駸醿忍N而氣血充實者，可暫用白頭翁湯、芍藥湯等促使毒邪消散，藥物選白頭翁、黃連、黃柏、貫眾、秦皮、馬齒莧等，氣血虛弱者則應攻補兼施，在大隊清熱解毒藥之中加用黃芪、白術、當歸、黨參等扶助正氣之品，祛邪不過于傷正?！锻饪普凇氛J為：“已潰時下膿，腹痛不止，飲食無味者，宜托而補之?！奔膊【徑馄谡撜哂柰欣锵旧?、神功內托散加減，大便白多赤少者加炒蒼術、薏苡仁，伴不同程度發熱者加金銀花、葛根，里急后重者加檳榔、枳殼等，久瀉不止者加赤石脂、石榴皮以收澀?！夺t宗必讀·痢疾》曰：“腎為胃關，開竅于二陰，未有久痢而腎不損者?！睖匮a脾陽的同時也要看到溫腎陽的重要性。

2.2 慎用寒涼，溫清并用《傷寒論》曰：“少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之?！敝赋鱿吕?、便膿血亦可見于少陰寒證，此時應溫中收澀。朱丹溪也認為痢疾熱證雖常見，但僅見熱證觀點尚有局限，在《局方發揮》中說：“余近年涉歷，亦有大虛大寒者，不可不知?！贝竽c屬陽明，受邪易實，脾乃太陰，其氣易虛，實則易熱，虛則有寒，故UC為病易形成寒熱錯雜之證，寒熱錯雜難以截然分清，故治療時純用清熱或溫補可能加重病情?！督饏T要略》言：“熱利下重者，白頭翁湯主之?！卑最^翁湯清熱解毒、涼血止痢，可除腸道濕熱之邪?！锻饪评砝吩唬骸瓣帨詿嶂沃??！备阶永碇袦葴責崴幙蓽匮a脾腎[15-16]?！锻饪普凇吩疲骸爸T瘡原因氣血凝滯而成，切不可純用涼藥，冰凝肌肉，多致難腐難斂，必當溫暖散滯、行瘀拔毒、活血藥用之方為妥當也?！睖厍宀⒂脮r，寒涼藥可制約溫熱藥的燥熱之性，溫熱藥可解決寒涼傷陽的弊端。根據寒熱盛衰，寒涼、溫補藥物的主次也應不同，如濕熱之邪正盛時應重用寒涼藥，輔以溫熱、益氣補脾，氣滯血瘀及脾腎陽虛時應以溫熱藥為主導，佐以清熱止瀉、行氣活血藥。治療UC雖提倡使用寒涼藥，但忌妄用寒涼?！端貑枴づe痛論》中提出：“寒氣入經而稽遲，泣而不行?！焙髂郎?，寒涼藥物會增加氣血凝滯的程度，加劇疾病向脾腎陽虛夾寒濕轉化。濕熱之邪偏盛時，寒涼的組方之中適當加入性熱之附片、咸溫之鹿角霜等，既可以扶助脾腎之陽，又可以避免大隊寒涼藥物“閉門留寇”之弊端。

2.3 風藥增益效果風藥在瘡瘍、皮膚、肛腸等疾病治療中的增效作用由來已久，得到許多醫家的推廣應用，甚至在治療以清熱解毒為主要治法的疔瘡中也可見到風藥的配伍。如《中醫外科理例》中治療眉心疔時所用的清熱奪命湯加減。濕熱之邪是UC發病的主要病因，且貫穿病程的始終，根據中醫“風能勝濕”的理論，組方時適當加用風藥，可起到增效的作用。古代醫家多認為感受風濕熱邪是下痢膿血的重要病因，如《素問病機氣宜保命集》言：“臟腑瀉痢，其證多種，大抵從風濕熱論?！薄度驑O一病證方論》言：“純下清血為風?！爆F代文獻研究亦認為外感六淫邪氣是UC發病的重要原因[17]?！动兛菩牡眉费耘K毒治法“先當解散脾胃風邪”“后隨其冷熱治之”。風藥具有升發疏散的特點，解表有助祛毒，疏風有助活血，祛風有助勝濕[18]。荊芥、防風可改善UC患者腹瀉、腹痛、黏液血便及中醫證候積分。席向陽[19]研究認為，防風通過抑制TNBS/乙醇UC大鼠COX-2的表達，從而減輕炎癥反應。腸胃虛弱是UC的病機，治療時應注意溫補脾胃，而風藥與補益藥物相配其功益彰。如李東垣所謂：“參術補脾，非防風、白芷以引導之，則補藥之力不能到?！鼻G芥、防風、白芷等風藥與黃芪、黨參等補益藥聯用，一補一攻，攻邪不傷正，且振奮脾氣，有助氣血生化。風為百病之長，黃淑芬[20]總結前人觀點認為，治血先治風，風去血自通。UC病程中風瘀常相互為患，而風藥可起到增加全方暢氣行血的作用，達到事半功倍的效果。

2.4 善于調和榮衛《醫林改錯》曰：“腹肚作瀉，久不愈者，必瘀血為本?！睔鉁龅牟±頎顟B伴隨UC整個疾病進程。便血是UC的特征性癥狀，治療時不應見到出血而將活血化瘀法視為禁忌。UC患者體內促炎因子與抗炎因子失衡，促炎因子介導的炎癥反應導致局部血液循環障礙，并促使微血栓的形成，致腸道黏膜細胞缺血缺氧，屏障功能降低，以致黏膜潰瘍。李良瓊等[21]發現UC患者活動期的凝血-纖溶系統較之緩解期更為活躍，且前者凝血因子Ⅺ、Ⅹ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅴ、Ⅱ及D-二聚體明顯高于非活動期患者。中醫認為頑癥、痼疾等疑難病，多有瘀血作祟，瘀血為離經之血，不受氣之統攝，不能濡養臟腑，瘀血不去則新血難生，瘡瘍難以愈合?！锻饪普凇氛J為：“凡瘡皆起于榮衛不調，氣血凝滯，乃生癰腫?！蹦c絡瘀血是UC的重要病理特點，雖瘀滯程度不同，但貫穿疾病全程。只要辨明患者存在血瘀狀態，給予適當活血藥物，則能解決瘀血，正所謂“行血則便膿自愈，調氣則后重自除”?；钛幬锶缢?、茜草、蒲黃、赤芍、川芎、延胡索、乳香、沒藥等，應用得當常取得明顯效果。中醫認為氣血相依，《周慎齋遺書》曰：“久痢必用制過乳香、沒藥，行氣行血?！鼻嗥?、陳皮、木香、檳榔、厚樸等氣藥與血藥同用，相得益彰?！渡褶r本草經》載水蛭：“主逐惡血；瘀血月閉，破血瘕積聚，無子；利水道?！彼尉哂锌辜毎蛲?、抗血栓、抗炎、抗腫瘤、抗凝血等藥理作用[22]。張錫純認為水蛭“于氣分絲毫無損，破瘀血而不傷新血”，具有行氣活血而不耗散的特點。治療UC可常用水蛭破血通經，尤適用于便血嚴重者，筆者臨床水蛭用量在5 g以上者，有顯著的改善便血效果。

3 結語

中醫治療UC歷史悠久，歷代醫家傳承發展，形成了較為完備的理論體系，但由于受多種社會條件的限制，中醫對UC的認識還有很大的發展空間。受益于當前先進的技術，UC的發生、發展及預后可被詳細科學地記錄評估?！锻饪普凇分携彲兝碚撍岢乃急娣椒爸委熢瓌t可用于指導UC的治療，實際運用中也確實取得較好的臨床效果，因此，需要進行理論學習總結和研究，以中醫外科思維推動中醫治療UC進一步發展。中醫藥的治療效果不僅需要理論層面的探討，還需要大量的動物、臨床數據支撐，這是未來的研究方向。