2 型糖尿病患者下肢血管病變及斑塊形成的超聲表現與冠狀動脈粥樣硬化形成的相關性研究

梁彩平，鐘燕玲，江炎章，程兵，劉俏敏

云浮市人民醫院內科，廣東云浮 527300

患有 2 型糖尿?。╠iabetes mellitus，T2DM）的患者發生大動脈心血管事件的風險增加5.9 倍，并且可以預期其下肢血管疾?。╨ower extremity arterial disease，LEAD）的患病率較高[1]。 LEAD 是動脈粥樣硬化的最常見表現之一，嚴重影響患者的功能能力和生活質量[2]。 盡管藥物治療技術和能夠治療血管疾病的方法取得了進步，但與沒有LEAD 的患者相比，LEAD 的T2DM 患者罹患心肌梗塞、中風和心血管疾病的風險高3～6 倍[3]。 LEAD是治療糖尿病醫療費用高昂的主要原因，給患者和社會帶來了沉重負擔[4]。 考慮到超過60%的LEAD 患者可能沒有癥狀，因此在現實生活中，LEAD 常常在早期就被忽略[5]。 發展到更晚期，延誤診斷和治療可能導致腳潰瘍和截肢，從而使長期預后惡化。 該研究著重于從2 型糖尿病患者下肢血管病變及脈斑塊形成的超聲表現與冠狀動脈粥樣硬化形成之間的相關性，選擇2018 年4月—2020 年4 月期間在該院接受治療的240 例經過下肢動脈血管和冠狀動脈血管彩色超聲檢查的2 型糖尿病患者，探討下肢血管超聲檢查作為無創性預測2 型糖尿病患者冠狀動脈病變篩查手段的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院接受治療的240 例經過下肢動脈血管和冠狀動脈血管彩色超聲檢查的2 型糖尿病患者為研究對象。 納入標準：①年齡≥18 歲；②入院前進行體格檢查，排除器質性心臟??；③冠狀動脈內無支架和手術損傷；④可獲得足夠質量的血管造影結果。 根據下肢動脈血管超聲結果將患者分為下肢血管疾?。↙EAD）組（n=126）和非 LEAD 組（n=114）。 根據冠狀動脈血管彩色超聲檢查結果和詢問病史將患者分為冠狀動脈粥樣組（n=111）和非冠狀動脈粥樣組（n=129）。 該研究獲得該院倫理委員會和機構審查委員會批準，所有患者或家屬簽署實驗知情同意書。

1.2 下肢血管和冠狀動脈病變檢查

使用飛利浦心悅IE33 心臟彩超探測（探頭頻率5.0 MHz）患者下肢血管病變狀況。使用GE64 排CT 儀檢查患者冠狀動脈病變狀況。下肢血管管壁存在斑塊且狹窄小于50%或血管狹窄大于50%則診斷為LEAD。冠狀動脈前降支、回旋支或右冠狀動脈及其分支中或左主干存在大于50%直徑狹窄或阻塞則診斷為冠狀動脈粥樣，測定3 次，取平均值。

1.3 統計方法

采用SPSS 22.0（IBM）統計學軟件分析數據，患者的基線特征以中位數和百分比表示。使用χ2檢驗比較兩組之間基線特征的差異。計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；多變量Logistic 回歸和Cox比例風險模型用于比較下肢血管超聲表現和冠狀動脈粥樣硬化的相關性。 變量間的相關性使用Pearson 相關分析。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基線特征

性別、收縮壓、三酰甘油、C-反應蛋白等指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。非冠狀動脈粥樣組平均年齡為（54.6±9.6）歲，低于冠狀動脈粥樣組的（63.2±10.8）歲，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

2.2 下肢動脈超聲檢查分級結果與冠狀動脈粥樣發病率的關系

多普勒彩色超聲檢測患者下肢動脈，根據下肢動脈血管超聲結果將患者分為下肢血管疾?。↙EAD）組（n=126）和非 LEAD 組（n=114）。 非 LEAD 組中冠狀動脈粥樣發生率為28.95%（n=33），LEAD 組中下肢動脈硬化患者44 例，冠狀動脈粥樣發生率為36.36%（n=16）,下肢動脈狹窄＜50%或者管道存在斑塊患者59 例，冠狀動脈粥樣發生率為61.02%（n=36），下肢動脈狹窄大于50%或管道閉塞患者23 人，冠狀動脈粥樣發生率為78.26%（n=18）。 LEAD 組 3 種級別患者于非 LEAD 組患者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 患者基線特征（n=240）

2.3 冠狀動脈粥樣硬化與患者基線特征相關性

對患者基線特征和冠狀動脈粥樣發病率進行Spearman相關分析，見表2。

表2 患者基線特征和冠狀動脈粥樣硬化進行Spearman 相關分析

2.4 Logistics 多元逐步回歸分析冠狀動脈粥樣硬化的影響因素

使用Logistic 多元逐步回歸分析冠狀動脈粥樣硬化的影響因素，見表3。 冠狀動脈粥樣硬化的獨立影響因素是LEAD 和T2DM 病程糖尿病病程。 見圖1。

2.5 Logistics 多元逐步回歸分析冠狀動脈粥樣硬化與LEAD 的相關性

在單變量分析中，T2DM 患者在合并下肢動脈病變時，冠狀動脈粥樣患病風險無統計學意義。在超聲提示的不同程度下肢動脈病變中，未校正模型中，存在下LEAD患者冠狀動脈粥樣風險均顯著提高。 在糾正其他混雜因素（年齡、糖尿病病程、血脂水平）后，下肢血管狹窄率＜50%或存在斑塊（OR：5.949，95%CI：2.628～18.172，P<0.001）和下肢血管狹窄率＞50%或血管阻塞（OR：15.165，95%CI：7.286～38.579，P<0.001）具有明顯的相關性。 見表4。

表3 患者基線特征和冠狀動脈粥樣硬化進行Spearman 相關分析

圖1 T2DM 病程糖尿病病程與下肢動脈血管病變的關系

3 討論

下肢血管病變是糖尿病最嚴重的并發癥之一，沒有確切的疾病病理機制。盡管存在許多動脈硬化因素，但是糖尿病患者的發生率明顯增加[6-9]。 原因之一可能是由于血糖升高，氧化易怒性增加以及自由基大量產生，導致血管組織多細胞功能障礙，從而增強了白細胞與內皮之間的相互作用，低密度脂蛋白氧化反應和糖基化和一系列連鎖反應是由高級糖基化終產物（advanced glycation end products，AGE）的沉積引起的。 然而，糖尿病患者持續的高血糖狀態加速了AGE 的進程并提高了AGE 的形成能力，有助于AGE 在患者組織中的聚集、血管平滑肌細胞的增殖、血管壁的增生或突出以及變窄[10]。 血管彈性。 糖尿病患者頸部和下肢血管病變的主要病理變化是內膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）增厚，血管腔狹窄和壁順應性降低。 在血管內膜中形成不規則的動脈粥樣硬化斑塊導致管腔進一步變窄，繼而繼發血栓形成甚至血管閉塞。 糖尿病下肢動脈疾病的表現通常是動脈內膜增厚、缺乏或不平坦以及部分不同大小的動脈粥樣硬化斑塊向內腔突出，導致不同程度甚至阻塞的動脈狹窄[11-12]。 狹窄處的血流明顯減弱、形態不規則并加速、譜變寬充滿，并且未發現正常的三相波。 阻塞的血管壁減少、內腔消失[13]。 消色差彩色血流顯示血流頻譜不佳、遠端狹窄處的血流信號減弱、脈搏多普勒（PD）上顯示的峰值收縮速度較低[14-15]。

表4 Logistics 多元逐步回歸分析冠狀動脈粥樣硬化與LEAD 的相關性

研究發現，非LEAD 組中冠狀動脈粥樣發生率為11.11%,LEAD 組中下肢動脈硬化患者冠狀動脈粥樣發生率為27.27%，下肢動脈狹窄＜50%或者管道存在斑塊患者冠狀動脈粥樣發生率為61.02%,下肢動脈狹窄大于50% 或管道閉塞患者冠狀動脈粥樣發生率為78.26%。 LEAD組3 種級別患者于非LEAD 組患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。 冠狀動脈粥樣硬化的獨立影響因素是LEAD和T2DM 病程糖尿病病程。在糾正其他混雜因素（年齡、糖尿病病程、血脂水平）后，下肢血管狹窄率＜50%或存在斑塊（OR：5.949，95%CI:2.628～18.172，P<0.001）和下肢血管狹窄率＞50%或血管阻塞（OR：15.165，95%CI：7.286～38.579，P<0.001）具有明顯的相關性。該研究表明，患有下動脈疾病的糖尿病患者更有可能患有冠狀動脈硬化，應及早檢查。 該研究與多人的研究可以相互印證，其發現2 型糖尿病國內多項研究發現[16-17]，2 型糖尿與PAOD 的發病有密切相關性；龐利等[18]研究發現，超聲檢測患者出現下肢動脈硬化診斷冠心病的靈敏度為72.09%，特異度為83.72%，陽性預測值為81.58%，陰性預測值為75%，表明下肢動脈硬化與冠心病關系密切。劉珊等[19]研究發現，2 型糖尿病患者下肢動脈硬化與冠心病關系密切，隨著下肢動脈硬化程度的加重，其發生冠心病的風險明顯增加。

綜上所述，糖尿病患者的下肢血管病變的患病率很高，嚴重威脅著患者的生活質量。 盡管目前血管造影術是診斷血管疾病的金標準，其是侵入性的且價格昂貴的。彩色多普勒超聲具有高靈敏度、方便檢查和良好的重復性，更易于患者接受并確保疾病的早期發現。 彩色多普勒超聲可提高下肢血管病的檢出率，對臨床早期診斷、預防和治療糖尿病合并冠狀動脈疾病具有重要的指導意義，使其成為糖尿病患者合并冠狀動脈粥樣的必要檢查方法，為臨床診治提供重要依據。