3DCT輔助髓內克氏針內固定對掌骨頸骨折患者骨折愈合時間及預后的應用

羅洪斌，朱春城，張智毅

佛山市中醫院三水醫院，廣東 佛山 528000

掌骨頸骨折在臨床上是比較常見的手部骨折類型，好發于第2～5掌骨，多由直接暴力作用下導致，主要表現為關節疼痛、活動障礙等臨床癥狀。以往對于掌骨頸治療認為骨折成角＜45°內以保守治療為主，但近年來隨著人們生活方式改變，手部需完成的動作不斷增多，并且對手部功能及外觀要求也有所上升，因此早期重建手部骨折功能尤為關鍵［1］。同時，掌骨頸作為手部功能支撐活動基礎，需保證良好的固定與復位。髓內克氏針內固定主要是依靠內夾板起到支撐作用，可幫助固定維持與復位操作，并且適用于早期功能鍛煉，目前已成為臨床治療掌骨頸骨折主流微創術式［2］。近年來，隨著3DCT輔助手術技術的發展與完善，也逐漸被用于臨床骨科手術，其具有普通X線片無法替代的優點。為此，佛山市中醫院三水醫院將3DCT輔助髓內克氏針內固定用于治療掌骨頸骨折患者獲得了滿意療效，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將佛山市中醫院三水醫院2015年1月—2020年1月期間收治的70例行掌骨頸骨折患者隨機分組。其中。觀察組35例，男21例，女14例；年齡18～45歲，平均年齡（28.57±2.12）歲；受傷原因：拳擊傷17例、摔傷10例、壓砸傷5例、其他3例。對照組35例，男22例，女13例；年齡18～43歲，平均年齡（28.83±2.57）歲；受傷原因：拳擊傷17例、摔傷9例、壓砸傷6例、其他3例。兩組一般資料比較（P＞0.05）。

1.2 納入排除標準

納入標準：（1）經臨床影像學檢查確診為新鮮閉合第五掌骨頸骨折；（2）年齡≥18歲；（3）符合手術治療指征；（4）自愿接受本次研究且家屬知情同意；（5）研究已獲院內倫理委員會通過。排除標準：（1）存在其他類型骨折者；（2）手部軟組織損傷者；（3）嚴重骨質疏松者；（4）凝血功能障礙者；（5）精神及意識嚴重障礙無法配合治療者；（6）臨床資料缺失者。

1.3 方法

兩組患者均給予臂叢神經阻滯麻醉方式，取平臥位。1.3.1 對照組：接受切開復位鋼板內固定手術治療。根據骨折線部位選擇掌骨遠端尺側與橈側作手術切口，長度2～4 cm，充分暴露骨折端，牽引患肢小指，直視狀態下進行復位處理，臨時使用克氏針固定，按骨折類型及部位選用適當的微型鋼板放置在掌骨尺背側，鉆孔將螺釘擰入，固定完好，分別在骨折兩端各擰入2枚螺釘。于C臂機引導下觀察鋼板螺釘位置與骨折復位情況，明確滿意后對患者掌指關節進行被動活動，確保固定良好，關閉手術切口。術后給予加強手部關節屈伸功能練習。

1.3.2 觀察組：接受3DCT輔助髓內克氏針內固定手術治療：術前行患手CT，在Mimics 10.0/15.0軟件中導入CT數據，創建3D骨模型，對骨折移位情況與斷端骨折狀態進行觀察，模擬骨折復位手術，創建髓腔空間3D模型，并對此模型放置克氏針長度、直徑與彎折角度及位置進行測量，髓腔直徑≥2.5 mm予以雙針固定處理，直徑＜2.5 mm予以單針固定處理，注意雙針直徑和不超過髓腔直徑。根據3D骨模型模擬預彎克氏針，將復位后骨折模型植入，觀察進針角度、部位與固定情況，并依據此情況完成手術治療。協助患者將患肢放置在可透射線外展副臺，常規鋪巾消毒到患肢肘上，按模擬手術計算數據選用克氏針，折斷并適當預彎針尖部位，保證足夠的針體長度，折彎針尾當作手柄。在C臂機透視下定位掌骨基底尺背側，根據模擬手術選擇進針尾部，沿著腕背橫紋橫行作0.3 cm左右的手術切口，鈍性分離皮下組織至掌骨基底，使用克氏針（2.0 mm）尖頭于掌骨頸骨折處進行鉆孔，斜向開髓并退出，經骨孔置入預彎克氏針，旋轉推進到骨折近端位置，采用JAHSS法修整復位骨折，按壓骨折近端將骨折復位，將克氏針置入掌骨頭關節面，注意切勿損傷關節面，并在C臂機透視下對克氏針方向適當調整，確保骨折復位良好。對患者掌指關節進行被動活動，使關節活動在正常范圍內，再次進行透視觀察骨折復位完好，將針尾剪短，置入深筋膜下方，妥善關閉手術切口，對掌指關節給予功能位短臂石膏托固定，使指間關節解放。術后指導手部關節屈伸功能鍛煉。

1.4 觀察指標

（1）療效評價：依據總關節活動度系統（TAM）評價患者的治療效果。經治療后影像學檢查顯示骨折處愈合完好且掌指關節與指間屈曲度在220°以上則判定為優；經治療后影像學檢查顯示骨折處基本愈合且掌指關節與指間屈曲度180～220°則判定為良；經治療后影像學檢查骨折處愈合不良且掌指關節與指間屈曲度在180°以下則判定為差，優良率為優于良之和占比。（2）手術情況：記錄患者治療期間的切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間以及骨折愈合時間。（3）疼痛程度與患肢功能：分別在術前與術后6個月采用視覺模擬評分法（VAS）對患者疼痛程度進行評價，十分制，得分越低表示疼痛感越不明顯；同時采用肩臂手功能障礙評分量表（DASH）對患者患肢功能進行評價，百分制，得分越高表示功能受限越嚴重。（4）并發癥：統計兩組患者術后發生切口感染、肌腱粘連、骨折畸形愈合、指骨短縮及內固定位移等并發癥發生情況。（5）掌指關節屈伸活動度：于術后1個月、3個月、6個月及12個月隨訪并記錄患者掌指關節屈伸活動度。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組治療優良率顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較 例（%）

2.2 兩組患者手術情況比較

觀察組切口長度、術中出血量、手術時間、骨折愈合時間與住院時間均顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術情況比較（±s）

表2 兩組患者手術情況比較（±s）

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）tP切口長度（cm）1.03±0.11 2.23±0.46 8.097 0.000術中出血量（ml）78.36±10.41 100.64±13.82 12.045 0.000手術時間（min）37.12±6.14 45.01±7.06 10.986 0.000骨折愈合時間（周）10.79±1.41 13.82±1.47 9.314 0.000住院時間（d）6.12±1.41 8.37±1.65 13.362 0.000

2.3 兩組患者手術前后疼痛程度與患肢功能比較

手術前VAS評分與術前DASH評分兩組患者對比差異無統計學意義（P＞0.05）；術后DASH評分觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后疼痛程度與患肢功能比較（±s） 分

表3 兩組患者手術前后疼痛程度與患肢功能比較（±s） 分

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）tP VAS評分術前4.35±1.40 4.31±1.43 0.124 0.746術后0.98±0.15 1.05±0.19 9.347 0.000 DASH評分術前15.05±3.15 15.67±3.67 0.671 0.339術后6.10±1.35 9.13±2.13 21.087 0.000

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較

觀察組與對照組術后并發癥發生率對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較 例（%）

2.5 兩組患者術后隨訪掌指關節屈伸活動度比較

觀察組術后1個月、3個月、6個月掌指關節屈伸活動度明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組患者術后12個月掌指關節屈伸活動度對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者術后隨訪掌指關節屈伸活動度比較（±s）

表5 兩組患者術后隨訪掌指關節屈伸活動度比較（±s）

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）χ2P術后1個月62.35±11.43 50.13±10.36 10.134 0.000術后3個月85.31±8.96 76.35±9.31 18.667 0.000術后6個月88.31±7.43 82.16±8.64 12.982 0.000術后12個月91.36±6.43 89.74±5.96 0.126 0.785

3 討論

掌骨頸骨折作為臨床常見的手部骨折，由于該部位具有功能復雜、結構精細、軟組織豐富等特點，在受到外界暴力作用下極易造成骨折，對患者日常生活及身心健康帶來嚴重影響。由于骨折線位于關節內，若進行解剖復位，容易引起瘢痕粘連，導致損傷加重，并且長期石膏制動也難以避免關節僵硬情況［3］。因此對于掌骨頸骨折治療原則需滿足：（1）牢固且輕便的固定方式；（2）盡可能減輕軟組織損傷進行解剖復位；（3）以無創操作為主，減少對神經、血供及肌腱感染，避免術后并發癥［4-5］。

以往對于掌骨頸骨折主要采用切開復位鋼板內固定治療，其固定較為牢固，并且解剖復位操作簡單，但隨著臨床大量實踐發現，由于掌骨頸骨折骨折線鄰近掌指關節附著部位，采用鋼板固定容易損傷到關節，在進行術后康復功能鍛煉時，鋼板與定位會在一定程度上磨損囊外韌帶與伸肌腱，造成軟組織水腫、肌腱粘連等現象發生，導致關節僵硬更為嚴重，同時手術需要切開腱帽組織，對斷端骨膜進行剝離，會使得斷端血供被破壞，造成術后骨折愈合較慢［6-7］。本次研究中觀察組應用3DCT輔助髓內克氏針內固定治療后優良率比對照組更佳，與曾浪清等［8］研究結果相似，表明該治療方案可提高臨床療效。髓內克氏針內固定治療具有手術時間短、操作簡捷等特點，通過閉合復位處理，可減少對斷端血供造成的損傷，并且完好的髓內固定可防止進一步損傷斷端及掌指關節鄰近軟組織，術后不易發生關節粘連現象［9-10］。同時，髓內克氏釘可保持維持固定作用，便于早期拆除石膏進行康復功能鍛煉，幫助掌指關節功能更快恢復。本次研究結果顯示，觀察組手術情況各方面、患肢功能恢復以及術后隨訪掌指關節屈伸活動度均優于對照組，由此可見3DCT輔助髓內克氏針內固定治療手術切口較小，可減少術中出血量，縮短手術時間與術后康復時間，加快術后骨折愈合。分析原因可知，該手術應用折彎針尖可輔助骨折復位，并且提供三點支撐固定方式，可有效避免骨折發生塌陷情況，將針尾植入皮內，可減少外露針道感染情況，同時加上手術創口小，不易出現瘢痕，在術后手部外觀也更佳［11］。劉帥等［12］研究表明，髓內克氏針內固定在加以3DCT輔助下效果更佳。由于髓內克氏針內固定治療掌骨頸骨折關鍵是按復位后髓腔形態制備形態一致的克氏針，方便明確適當的進針部位，但由于普通X線片無法完全明確真實髓腔直徑與結構大小，因此3DCT輔助尤為重要［13-14］。3DCT主要是通過在術前模擬骨折解剖復位，重建髓腔3D模型，根據患者髓腔形態選擇合適的克氏針，按髓腔形態進行預彎，獲得合適的手術解剖掌骨解剖生理曲度，不僅實現了直觀預見骨折復位表現，還彌補了普通X線片的缺陷，幫助術中精準指導手術操作，達到個體化安全有效的治療，進而獲得更為滿意的臨床療效［15］。

綜上所述，針對掌骨頸骨折患者實施3DCT輔助髓內克氏針內固定效果顯著，值得臨床推廣及應用。