腹腔鏡下保留神經平面廣泛子宮切除術治療宮頸癌患者的療效及安全性分析

張瑩瑩

鶴壁市人民醫院婦產科，河南 鶴壁 458030

宮頸癌是常見婦科惡性腫瘤，近年來發病率有上升趨勢，對于早期宮頸癌患者實施積極的手術干預有望達到治愈。廣泛子宮切除術是治療宮頸癌的有效術式，可根治宮頸癌，但由于造成生殖系統完整性破壞，易損傷盆腔自主神經，導致術后出現膀胱功能障礙、性功能障礙等并發癥，不利于術后恢復及生活質量改善。有學者指出，行腹腔鏡下廣泛子宮切除術時保留盆腔自主神經有助于降低手術損傷，對預防術后膀胱功能障礙有積極作用［1］。本研究選取醫院宮頸癌患者，旨在分析腹腔鏡下保留神經平面廣泛子宮切除術的安全性，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鶴壁市人民醫院2018年6月—2020年2月宮頸癌患者77例，其中38例行腹腔鏡常規廣泛性子宮切除術為對照組，另39例行腹腔鏡下保留神經平面廣泛子宮切除術為觀察組。對照組年齡44～65歲，平均年齡（54.38±4.93）歲；體質量指數22.5～26.1 kg/m2，平均（24.08±0.61）kg/m2；鱗狀細胞癌23例，非鱗狀細胞癌15例；FIGO分期：Ⅰb1期25例，Ⅰb2期13例。觀察組年齡43～66歲，平均（54.69±5.01）歲；體質 量 指數22.2～26.6 kg/m2，平均（24.19±0.66）kg/m2；鱗狀細胞癌22例，非鱗狀細胞癌17例；FIGO分期：Ⅰb1期23例，Ⅰb2期16例。2組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標準

（1）納入標準：經病理學檢查確診為宮頸癌；符合子宮切除術指征；患者知情本研究并簽署同意書。（2）排除標準：腫瘤遠處轉移；合并血液系統疾??；已進行放化療干預。

1.3 方法

（1）對照組行腹腔鏡常規免舉宮廣泛性子宮切除術：取平臥位，全麻，常規消毒鋪巾，建立人工氣腹，宮底行八字縫合，留有線圈，持針器鉗夾線圈，根據手術需要擺動子宮方向，清掃淋巴結，子宮旁動脈及靜脈、結扎切斷，常規游離陰道后壁，分離子宮周圍韌帶，游離子宮，切斷陰道旁組織及直腸韌帶，切開陰道后切除子宮，取出標本。（2）觀察組行腹腔鏡下保留神經平面免舉宮廣泛子宮切除術：取平臥位，全麻，常規消毒鋪巾，建立人工氣腹，宮底行八字縫合，留有線圈，持針器鉗夾線圈，根據手術需要擺動子宮方向，清掃淋巴結，子宮旁動脈及靜脈、結扎切斷，陰道后壁游離后切斷宮骶韌帶，注意保留腹下神經；下腹下神經膀胱支分離，切斷神經叢子宮支，注意避開T字形神經叢（包括下腹下神經、盆腔內臟神經、腹下神經及膀胱支），鉗夾陰道旁組織至合適長度；分離子宮周圍韌帶（包括膀胱宮頸韌帶、宮骶韌帶、宮主韌帶），子宮游離并下推膀胱，切斷陰道旁組織及直腸韌帶，穹窿下3 cm左右環形水平切開陰道，子宮切除后取出。

1.4 觀察指標

（1）統計術中失血量、手術時間、首次下床時間、術后引流量、住院時間。（2）比較2組術后7 d尿流動力學，包括最大排尿量、殘余尿量、膀胱容量（初始尿意、強烈尿意）。（3）比較2組術后并發癥發生率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標

兩組術中失血量、首次下床時間、術后引流量、住院時間比較均無明顯差異（P＞0.05）。觀察組手術時間較對照組長（P＜0.05），見表1。

表1 手術相關指標（±s）

表1 手術相關指標（±s）

組別觀察組（n=39）對照組（n=38）tP術中失血量（ml）137.52±16.33 140.19±15.64 0.732 0.466手術時間（min）151.41±12.97 109.66±10.73 15.369＜0.001首次下床時間（d）4.36±0.94 4.42±0.98 0.274 0.785術后引流量（ml）73.19±9.53 71.68±9.27 0.705 0.483住院時間（d）9.92±2.54 10.21±2.63 0.492 0.624

2.2 尿流動力學

觀察組最大排尿量、殘余尿量、膀胱容量（初始尿意、強烈尿意）均小于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 尿流動力學（±s） ml

表2 尿流動力學（±s） ml

組別觀察組（n=39）對照組（n=38）tP最大排尿量257.34±36.11 197.43±28.19 8.101＜0.001殘余尿量64.22±8.45 93.07±10.58 12.239＜0.001初始尿意膀胱容量243.17±26.54 318.25±30.37 11.560＜0.001強烈尿意膀胱容量461.27±41.92 577.05±49.38 11.102＜0.001

2.3 術后并發癥發生率

觀察組術后出現尿失禁1例，尿潴留1例，盆底肌功能障礙1例；對照組術后出現尿失禁3例，尿潴留2例，盆底肌功能障礙3例，性功能障礙1例，尿痛1例。2組比較，觀察組術后并發癥發生率7.69%（3/39）低于對照組26.32%（10/38）（χ2=4.757，P=0.029）。

3 討論

廣泛性子宮切除術式治療宮頸癌的有效術式，對改善患者預后、延長生存期有明顯有效果，數據顯示，廣泛性子宮切除術可顯著提高宮頸癌患者5年生存率［2］。但臨床經驗表明，廣泛性其中切除術會造成盆腔自主神經損傷，導致術后出現膀胱功能、性功能障礙，降低患者生活質量［3］。該術式造成盆腔自主神經損傷原因在于子宮主韌帶、膀胱宮頸韌帶、宮骶韌帶切斷時會損傷盆腔內臟神經、腹下神經叢及膀胱支。腹腔鏡技術具有微創優勢，可放大術野，通過腹腔鏡行免舉宮廣泛性子宮切除術可進行精細解剖，識別、保留盆腔神經，為廣泛性子宮切除術保留神經平面提供技術支持［4-5］。

腹腔鏡下保留神經平面免舉宮廣泛子宮切除術由近心端線外側推，自索狀部尋找盆腔神經、游離腹下神經從及膀胱支，確保切除方位理想的同時保護盆腔神經，從而降低盆腔神經損傷。本研究中兩組術中失血量、首次下床時間、術后引流量、住院時間比較均無明顯差異，但觀察組手術時間較對照組長，表明腹腔鏡下保留神經平面免舉宮廣泛子宮切除術在手術時間方面不具有優勢，但對患者術中失血量、術后恢復影響較小。腹腔鏡下保留神經平面免舉宮廣泛子宮切除術手術時間延長原因在于術中需保護盆腔神經，盆腔神經叢分離具有一定難度，分離時需仔細辨認導致耗時增加。

直腸損傷會造成肛門及直腸功能異常，且長時間手術及術后置管易造成膀胱及尿道周圍交感神經損傷，導致膀胱肌麻痹、松弛，形成膀胱功能障礙。相關研究指出，年齡、絕經、留置尿管時間、便秘等均為全子宮切除術后盆底功能障礙危險因素，通過積極干預有助于降低其發生率［6］。本研究中術后7 d觀察組最大排尿量、殘余尿量、膀胱容量（初始尿意、強烈尿意）均小于對照組，提示腹腔鏡下保留神經平面免舉宮廣泛子宮切除術有助于加快術后膀胱功能恢復。與張燦英等［7］研究結果一致。其原因在于廣泛性子宮切除術需涉及宮骶韌帶、宮主韌帶及圓韌帶、闊韌帶等，易造成盆腔神經損傷，損壞盆腔細微結構，中斷神經傳導，提高術后并發癥發生率。而腹腔鏡下保留神經平面免舉宮廣泛子宮切除術充分利用腹腔鏡攝像系統確保手術視野清晰，便于定位病變位置與周圍神經解剖關系，可避免切斷腹腔重要神經，降低膀胱及交感神經損傷，在確保手術效果的同時提高手術安全性。另外，觀察組術后并發癥發生率較對照組低，提示腹腔鏡下保留神經平面免舉宮廣泛子宮切除術有助于減少術后并發癥。但需要指出，腹腔鏡下保留神經平面免舉宮廣泛子宮切除術具有較長學習曲線，對術者盆腔神經解剖結構熟悉度要求較高。

綜上，腹腔鏡下保留神經平面免舉宮廣泛子宮切除術可保護盆腔自主神經，治療宮頸癌患者可保護膀胱功能，減少術后并發癥，安全可靠。