耳內鏡下外耳道“鎖孔”技術處理累及乳突的中耳膽脂瘤的初步實踐

趙丹珩賈建平,4王方園楊仕明侯昭暉*

1中國人民解放軍總醫院第六醫學中心耳鼻咽喉頭頸外科醫學部耳內鏡外科（北京 100037）

2國家耳鼻咽喉疾病臨床醫學研究中心(北京 100037）

3聾病教育部重點實驗室&聾病防治北京市重點實驗室（北京 100853）

4中國人民解放軍北部戰區空軍醫院耳鼻咽喉科(沈陽 110041)

眾所周知，正是將顯微鏡應用到耳外科才孕育產生了現代的耳外科學，在此基礎上形成了現代的耳外科學一系列概念及手術分類理論。近些年來，耳內鏡技術逐漸引起大家的重視，它始于上世紀50年代，由Harold H Hopkins和Karl Storz率先報道了內鏡在耳科的應用，開始僅用于檢查、診斷[1,2]，之后Thomassin及McKennan等嘗試將耳內鏡應用于膽脂瘤二次探查術[3,4]，實現了術中的應用。Tarabichi進一步發展了耳內鏡手術，成功應用耳內鏡進行鼓膜修補和膽脂瘤手術[5,6]。近二十年來耳內鏡應用越來越廣泛，甚至應用于聽覺植入[7]和側顱底手術[8]等。耳內鏡的優勢主要體現在：1、有廣角視野，帶有角度的耳內鏡，能夠抵達并觀察到更隱秘的結構[9-11]；2、可以實現中耳手術的微創化，用很小的切口就能夠完成手術[12-14]；3、清晰度高；4、可通過簡單的前后移動操作就能實現重要部位的放大效果。當然耳內鏡也有一些劣勢，比如：須單手操作，非立體視野，沒有深度感，手術時間延長，學習曲線更長等[13,14]。

在前期研究的基礎上我們進一步發掘，形成了利用耳內鏡經外耳道徑路，通過“鎖孔”探查乳突、鼓竇、上鼓室，在術中起始階段就能明確病變性質及范圍，而且該技術還有助于病變的清除以及方便進行中耳膽脂瘤的二次探查手術。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2017年1月至2018年12月間共收治的65名單側中耳膽脂瘤患者，耳內鏡下檢查明確為鼓膜松弛部穿孔；顳骨薄層CT顯示盾板骨質吸收，錘骨外側低密度影，或者錘砧骨骨質有部分吸收，臨床診斷為中耳膽脂瘤?；颊吣挲g介于14-70歲之間，其中女性34名，男性31名。在本研究中為了驗證內鏡下“鎖孔”技術的臨床價值，筆者根據顳骨CT影像，按膽脂瘤侵及范圍將其分為兩型[15]：I型為膽脂瘤病變局限于鼓室內；II型為膽脂瘤不止局限于上鼓室，還累及鼓竇和乳突。在實際的顳骨CT影像學評估中，有27例患者的CT顯示：膽脂瘤病變的低密度影及骨質破壞局限于上鼓室，鼓竇和乳突區域未見異常，為I型；另外38例中耳膽脂瘤患者的顳骨CT顯示：在上鼓室形成的低密度影像存在周圍骨質破壞，鼓竇及乳突內也存在大量低密度影像，難以確定膽脂瘤病變是否累及乳突腔，為II型。

1.2 手術步驟

所有手術操作均起于耳道內的操作?？梢栽诔掷m灌流模式下進行，有助于“鎖孔”的快速制備。常規內鏡下耳道內切口，切口的外側盡量向外上，距離鼓環約12-15mm。在錘骨短突后上方約10-12mm處外側逐層磨薄外耳道后壁骨質，磨透此處的骨板后，直接可以暴露外耳道內側所投影的鼓竇空間，即砧骨短腳所在處及后方的鼓竇空間。當開放直徑4-6mm的骨窗后，即可將30°或者45°直徑3mm的耳內鏡伸入其內，旋轉360°觀察上鼓室、鼓竇及后方的乳突腔內的空間(圖1)。在膽脂瘤初次手術中，在初始階段，術者就可以依據經“鎖孔”耳內鏡觀察的結果，快速地判斷病變累及的范圍。如果膽脂瘤向后延伸的范圍局限于鼓竇內側，可不需要打開乳突，使用角度內鏡觀察，利用曲度器械清除病變。如果膽脂瘤向后越過水平半規管延伸至乳突內，則可以采用耳內鏡下的聯合入路或者內鏡和顯微鏡下的聯合入路進行開放乳突，清除乳突內的病變[15-17]。利用耳屏軟骨進行上鼓室外側壁骨性缺損的修復，軟骨嵌頓于骨性缺損間，減少術后的內陷[18]。術中同期利用軟骨或軟骨膜進行鼓膜修補，同期或者二期進行聽力重建(圖2)。如果該膽脂瘤病例設計為分期手術，在進行二次探查手術中，探查流程可以更加簡化，只需要內鏡下經耳道進行耳內切口，掀起皮瓣顯露“鎖孔”，可同時掀起鼓膜，伸入內鏡即可觀察鼓竇、上鼓室及乳突腔內是否有病變殘留，最后用軟骨塑形后鑲嵌于“鎖孔”處，重建耳道，可以最大程度地實現微創理念。

圖1 應用經耳道“鎖孔”技術處理上鼓室膽脂瘤（右側）。a.內鏡下經耳道制作“鎖孔”的模式圖，A線為“鎖孔”前緣的定位線，以錘骨短突為起點，向后上延長約10-12mm，在延長線末端處為終點，逐層磨薄外耳道后壁骨質，可以直接暴露外耳道內側所投影的鼓竇空間，即砧骨短腳所在處及后方的鼓竇空間。b.在耳內鏡持續灌流模式下經耳道打開“鎖孔”，發現鼓竇內存在膽脂瘤。c.經“鎖孔”確定膽脂瘤侵犯至鼓竇后，再翻起鼓膜處理中下鼓室病變。d.經耳后徑路局限開放乳突后，經由鼓竇伸入內鏡觀察清除上鼓室空間的病變，避免了上鼓室外側壁的骨質磨除。長粗箭頭所指為在乳突內觀察的“鎖孔”，短粗箭頭所指為水平半規管隆凸，長細箭頭指向上鼓室空間。Fig.1 Treatment of superior tympanum cholesteatoma with transmeatal "key hole" technique(right):a.The "key hole" pattern diagram is prepared by ear canal.Line A is the positioning line of the leading edge of the "keyhole".Starting from the short process of malleus,it extends about 10-12mm upward and ends at the end of the extension line.The posterior wall of the external auditory canal was removed layer by layer,so as to directly exposed the tympanic antrum projected on the medial side of the external auditory canal,i.e.the short foot of the incus and the posterior tympanic sinus space.b.Open the "key hole" through the ear canal in the continuous perfusion mode of otoscope,Cholesteatoma was found in the tympanic antrum.c.After the cholesteatoma was determined to invade the tympanic antrum through the "key hole",the tympanic membrane was turned up to treat the lesions in the middle and inferior tympanum.d.After the mastoid process was opened through the posterior auricular approach,the lesions in the attic were observed by extending into the endoscope through the tympanic antrum to avoid the bone removal of the lateral wall of the superior tympanic space.The "keyhole" was observed in the mastoid(Long thick arrow),Horizontal semicircular canal(Short thick arrow),Upper tympanum space(Long thin arrow).

圖2 應用經耳道“鎖孔”技術處理上鼓室膽脂瘤（左側）:a.在耳內鏡持續灌流模式下經耳道進行“鎖孔”的制備。b.箭頭所指的骨質缺損為制備的“鎖孔”，經其可以直視觀察鼓竇空間。c.內鏡經由耳道觀察，通過“鎖孔”伸入器械清除上鼓室前隱窩病變。d.通過棉球將上皮推至中鼓室予以清除。e.術腔上皮完全清除干凈，可見面神經水平段骨管和缺失板上結構的鐙骨。f.植入全部聽小骨假體。g.以大塊全厚軟骨修復鼓膜和上鼓室外側壁。h.以條狀軟骨修復“鎖孔”。i.條狀軟骨外側覆蓋軟骨衣，并被鼓耳道皮瓣覆蓋重疊。Fig.2 Treatment of superior tympanum cholesteatoma with transmeatal "key hole" technique(left):a.The "key hole" was prepared through the ear canal under continuous irrigating surgical mode.b.The space of the tympanic antrum can be viewed directly through the "key hole"(white arrow).c.Through the ear canal and endoscopic observation,and the lesions in the anterior recess of superior tympanum were removed through the "key hole".d.The epithelium is removed by pushing it into the middle tympanum with a cotton ball.e.The epithelium was completely cleared,and the stapes plate and the bone canal in the horizontal segment of the facial nerve were visible.f.Implanted TORP.g.The tympanic membrane and the lateral wall of the superior tympanum were repaired with large pieces of full thickness cartilage.h.The "key hole" was repaired by strip cartilage.i.The cartilage covers the perichondrium laterally and is overlapped by the ear canal flap.

1.3 術后隨訪

隨訪患者65例，復查內容包括純音聽力、耳內鏡檢查和顳骨CT，復查時間：術后1月、3月、6月、9月、1年、1.5年和2年門診復查。如有可疑的復發，可以選擇進行經“鎖孔”的耳內鏡手術探查。

2 結果

術中經“鎖孔”探查發現，術前評估為I型的27例患者中，有17例患者的病變范圍僅局限于上鼓室，與顳骨CT的表現相吻合；另外10例患者的鼓竇及乳突上部有薄層上皮存在，實為II型的病變范圍。術前評估為II型的38例患者，29例為上鼓室的膽脂瘤侵及乳突，符合II型表現；另外的9例為引流不暢所致的炎癥黏膜增厚及肉芽組織，并無膽脂瘤侵及，符合I型表現。在術中探查后病變范圍為I型的、病變只局限于鼓室內的26例膽脂瘤，采用完全經耳道徑路內鏡手術處理，局限磨除上鼓室盾板，完全清除病變后行重建手術；在術中經“鎖孔”探查后，判定病變范圍為II型的39例病例，均采用耳內鏡下聯合手術徑路的手術方式[15-17]，乳突及上鼓室空間的病變都能在耳內鏡的直視下實現最大程度的切除，同時最大限度地保留了外耳道的骨性結構，減少了手術中進行重建的難度，降低了耳道盾板遠期再次塌陷復發的風險[18]。

上述患者的隨訪時間均超過2年，65例患者的上鼓室重建后軟骨均未見塌陷；顳骨CT檢查有8例患者的鼓竇及乳突區存在可疑軟組織影，進行了耳內鏡下經“鎖孔”的二次探查，鼓竇及乳突區均未見膽脂瘤復發，影像學顯示的軟組織影為增厚黏膜及膽固醇肉芽腫。

3 討論

臨床上經常會遇到一些讓醫生困惑的病例，例如術前可以明確中耳膽脂瘤的診斷，但是顳骨CT顯示病變不只局限于上鼓室，在鼓竇、乳突內也有軟組織影，判斷軟組織的性質是膽脂瘤性還是非膽脂瘤性病變，對于下一步手術的處理是至關重要的。如果在術前就可以確定乳突內的軟組織是膽脂瘤，術者就可以提早明確手術方案；如果不能在術前確定，術者在手術時可能會采用更為靈活的手術預案。一種方案是，無論是內鏡下或顯微鏡下，均通過上鼓室入路沿著膽脂瘤進行向后追蹤，磨除上鼓室外側壁骨質進行顯露，直至確定膽脂瘤在乳突內的證據；這種方案需要磨除上鼓室外側壁骨質，即使內鏡下有觀察優勢，磨除后的骨質缺損也會很難重建，且說顯微鏡是直線的觀察角度，磨骨量需要更多，缺損更大。由于術前CT評估在乳突內的病變顯影可能存在膽脂瘤的假陽性，這種手術方案可能會造成不必要的骨質開放。另外一種方案是，既然是膽脂瘤，不管其是否存在于乳突腔，均按照耳后入路，開放乳突，從后向前的順序處理病變。但有些膽脂瘤僅局限在上鼓室內，乳突內是阻塞病變，采用此種手術方案也存在乳突不必要的開放。

手術中是否開放上鼓室、鼓竇、乳突？以及開放到什么程度？是否需要從耳內鏡轉變成顯微鏡下的操作？或者直接采用顯微鏡的手術方式？這些都是術者在術前需要做出的方案或者術中臨時需要做出調整的一系列重要問題[19-21]。

近些年，一直有人嘗試采用核磁的DWI序列的檢查方式，在術前就能確定病變的性質，判斷出膽脂瘤的病變范圍，不僅會縮短手術時間，提高手術流暢程度，還能夠避免一些不必要的手術損傷。但該檢查的臨床應用也存在一些問題亟待克服，首先是該技術僅能明確直徑在5mm以上的膽脂瘤病變，對于小膽脂瘤其診斷準確率不高，存在較大的診斷假陰性；其次是技術條件限制，只有在硬件設備完善的醫療單位才可以開展此項檢查；再次是費用，DWI費用較高，部分患者受經濟條件限制無法接受此項檢查。最后是MRI檢查對于某些特殊患者無法進行，比如有植入體、有幽閉恐懼癥，不能長時間平臥等患者[22,23]。還有學者采用CMFI（DWI）和CT圖像進行融合，得到DWI/CT融合圖像CMFICT，可以清晰地判斷膽脂瘤的具體位置[24,25]。這些技術都在一定程度上解決上述問題，但這些技術對于設備及人員的要求很高，操作很復雜，繁瑣，也存在一定的假陰性及假陽性率。

也有學者嘗試在術中探查的方法，耳內鏡手術中經多角度耳內鏡下探查病變，并應用吸引器及角度器械清除病變的方式處理[19]。這樣能夠減少對于骨質的破壞，其方便、易行，完全利用了耳內鏡多角度、廣角視野、配合多種角度器械可探及較深位置的優勢。但手術中若要確定病變是否超過水平半規管，進入鼓竇外側，累及乳突空間，仍然要在手術中序貫地磨除大量的外耳道頂壁骨質，才有機會采用角度內鏡觀察病變范圍，這種做法仍需要大面積的耳道壁重建，增加了創傷和手術的復雜度。

耳內鏡下經外耳道的“鎖孔”技術就是針對上鼓室、鼓竇、乳突內存在病變，在術前的常規影像學檢查難以明確病變范圍，應用常規手術探查又存在正常結構過度損傷和再重建困難的情況下，在耳內鏡下經由外耳道采用的一種術中早期、便捷的探查方式。實踐該技術后，磨除的骨質只是局限于骨性外耳道后壁及部分后上壁，去除的骨質的量有限，術后經軟骨修復，既可以避免術后軟組織塌陷形成繼發性膽脂瘤[18]，也有利于留置作為二次探查手術時的通道。開展耳內鏡下經耳道“鎖孔”技術后期，我們結合持續灌流模型下的耳內鏡手術方式，又極大地提升了制備“鎖孔”的效率，使得這項技術更為實用。

在本組病例中，術前27例膽脂瘤患者的顳骨CT顯示上鼓室的低密度影伴有骨質破壞，鼓竇和乳突區域未見異常，但通過“鎖孔”術中探查，有10例患者在鼓竇及乳突區發現有薄層的膽脂瘤病變，存在（10/27）37%的手術陽性探查率。而在術前根據顳骨CT判斷為上鼓室膽脂瘤累及鼓竇和乳突的38例患者中，耳內鏡下“鎖孔”技術探查結果顯示存在9例的鼓竇乳突內的非膽脂瘤病變，即24%（9/38）的顳骨CT影像學上的假陽性。

通過術后顳骨CT隨訪，其中8例患者的鼓竇及乳突區存在可疑軟組織影，后續進行了耳內鏡下經“鎖孔”的探查手術，手術中只需掀起耳道皮瓣，顯露“鎖孔”，伸入角度內鏡即可實現探查目的。術中結果顯示鼓竇及乳突區未見膽脂瘤復發，軟組織影為增厚黏膜及肉芽。在二次手術探查術中，更能體現內鏡下“鎖孔”技術的技術特點和優勢，過程簡單，快捷。

這項技術有以下幾種優勢：1、安全簡單，定位方便，易于學習、掌握。2、內鏡下經過“鎖孔”可直接探查到上鼓室、鼓竇及乳突區域，可以最大程度地保留盾板結構，不會造成過多的耳道內骨質缺損。3、避免了不必要的乳突開放，更好的恢復了耳道的自然生理和解剖狀態。4、在手術的起始階段，就能夠準確地判別病變累及范圍，可以使得術者能夠快速地糾正依靠術前CT做出的評估決策，可以及時修正手術方案，有利于縮短手術時間。5、預先留置的“鎖孔”使得二次探查手術更加簡單易行，只需局麻下進行耳道內切口，顯露“鎖孔”，伸入內鏡進行觀察，并能進行一定程度的干預。6、探查結果直觀、準確。

耳內鏡下“鎖孔”技術在耳內鏡外科實踐過程中體現出了安全、方便、有效的理念，有利于快速明確上鼓室、鼓竇、乳突氣房內的病變性質及范圍，結合現有的耳內鏡技術可以更有利于微創理念的實現。耳內鏡下“鎖孔”技術運用于中耳二次探查手術時更能體現它的特點和優勢，其具有較高的臨床應用價值，值得臨床上的推廣和應用。