持續灌流模式耳內鏡下III、IV型鼓室硬化癥手術療效分析

廖華楊希林 汪雷 王文靜 任杰 張志堅

武漢大學人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科中心

鼓室硬化癥是一種長期慢性炎癥引起的中耳黏膜固有層結締組織退行性病變，其病因及發病機制至今仍未完全明確。主要表現為逐漸加重的傳導性聽力下降，部分患者可為混合性聾或伴有耳鳴等非特異性臨床表現。2012年最新分類將鼓室硬化癥歸屬“中耳炎后遺疾病”[1]，這一改變體現了對鼓室硬化癥認識的深入。Wielinga等[2]根據硬化灶侵犯的部位和范圍，將鼓室硬化分成4型，I型：鼓膜硬化型，II型：錘砧骨固定型，III型：鐙骨固定型，IV型：全鼓室硬化型。對于III、IV型鼓室硬化癥的手術治療目前存在較多爭議，部分醫生主張分期手術，以減少內耳損傷導致感音神經性聾的發生。持續灌流耳內鏡外科操作模式理念的提出[3]，體現出CIM-EES對于鼓室內病變的暴露和清理具有極大的優勢。本研究總結III、IV型鼓室硬化癥患者在持續灌流模式耳內鏡下一期鼓室成形術的經驗，對臨床治療效果以及該模式的特點進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年3月至2020年9月在我院經手術確診的III、IV型鼓室硬化癥患者共17例（21耳），其中男9例（10耳），女8例（11耳）,年齡28～64歲，平均40.3±13.1歲，病程5～30年，平均10.8年。4例行雙耳手術，共計21耳。術前常規行耳內鏡檢查，中耳高分辨率CT(HRCT）及聽力學檢查，所有患者均有鼓膜緊張部穿孔。經術中探查證實為鼓室硬化癥III型6耳，IV型15耳；術后病理證實為鼓室硬化癥。術后隨訪時間6～15個月，平均隨訪7.8個月。術前平均氣導聽閾（0.5～4kHz）54.70±10.38 dB HL，骨導平均聽閾為20.24±11.43dBHL，平均氣骨導差34.93±9.30 dB。

1.2 手術方法

1.2.1 手術設備

直徑3.0mm、長度11cm的0°耳內鏡、視頻采集系統來自德國Xion公司，手術器械為常規耳科顯微器械。灌流鏡鞘為自行設計，灌注泵由浙江桐廬精銳醫療器械公司生產。

1.2.2 手術方法

持續灌流模式：手術在全麻下完成，將專用灌流鏡鞘套于內鏡，連接灌注泵以壓力110～120mmHg、0.2～0.3L/min流速持續泵入常溫生理鹽水，將溢出的生理鹽水從耳甲腔吸出，在術腔內形成單向循環的水流，通過水流的持續沖洗保持內鏡的清晰視野，從耳道切口開始直至將軟骨-軟骨膜復合移植物放置完成幾乎全程在流水中操作。

鼓膜移植材料均為耳屏軟骨－軟骨膜復合物；所有手術由作者本人完成。保存完整視頻資料。首先沿耳屏內側距離邊緣2 mm左右行弧形切口，切取合適尺寸的軟骨、軟骨膜備用。

外嵌法鼓室成形操作步驟：患者仰臥位，頭偏健側。耳道內注射利多卡因+腎上腺素局部浸潤麻醉。距鼓環8-10mm環形切開外耳道，向內掀起外耳道皮膚，至鼓環處小心辨認鼓膜上皮層與纖維層界線，掀起鼓膜上皮層，與纖維層360°完全分離，保留纖維鼓環于鼓溝內。將外耳道皮膚-鼓膜上皮瓣完全取出置于生理鹽水中備用。常規行外耳道成形術，便于術中暴露及操作。磨除外耳道后上壁少許骨質，暴露砧骨長腳、砧鐙關節及后鼓室，注意保護鼓索神經。探查聽骨鏈活動情況。本組所有病例均表現為鐙骨固定或全組聽骨固定。分離砧鐙關節，去除砧骨，剪斷匙突，去除整個錘骨。將耳內鏡盡可能抵近操作，循序漸進用顯微鉤針仔細逐塊清理鐙骨周圍硬化灶，直至自然獲得良好活動的鐙骨底板。對于不影響鐙骨活動的硬化灶一般不做處理，以減少鼓室黏膜損傷，降低術后粘連幾率。取整片耳屏軟骨，保留雙面或單面軟骨膜。根據鼓膜大小修剪為合適大小的橢圓形軟骨片。將整片軟骨置于鼓環外側以獲得良好支撐，選擇合適長度的PORP（1.5～1.75mm最為常用），調整人工聽骨位置，將軟骨片嵌頓于鼓切跡，保證將聽骨穩固在鐙骨與軟骨之間，人工聽骨與軟骨之間接觸良好。鼓室內一般無需放置明膠海綿。復位外耳道皮膚鼓膜瓣。耳道填塞明膠海綿及碘仿紗條（圖1）。

圖1 a將鼓膜上皮層與纖維層分離；b顯露鼓室硬化灶（全鼓室硬化）；c抵近清理鐙骨周圍硬化灶；d外嵌法修復鼓膜，穩定聽骨防止移位；e復位外耳道皮膚鼓膜瓣Fig.1 a：Separating the fibrous layer and the epithelial layer of the tympanic membrane;b：Revealing the sclerosis(complete tympanosclerosis);c：Close observation and cleaning the sclerosis around the stapes;d：Repairing the tympanic membrane by over-inlay method to stabilize the ossicular chain;e：Replacing the external auditory canal skin and tympanic membrane flap

術后隨訪：術后兩周抽取耳道紗條，1個月于耳內鏡下清理外耳道殘存明膠海綿；術后1、3、6及12個月來院復診，行耳內鏡檢查，觀察鼓膜愈合情況（圖2），行純音聽閾測試，統計并比較術前及術后6個月0.5～4kHz氣、骨導平均聽閾（PTA）及氣骨導差（A-B gap）。

圖2 a全鼓室硬化耳內鏡表現（術前）；b術后6個月耳內鏡表現Fig.2 a：Endoscopic view of IV type Tympanosclerosis(before operation);b：Endoscopic view 6 months after operation

1.2.3 手術時間

通過患者完整手術視頻資料，記錄手術時間。

1.2.4 統計學方法

采用GraphPad Prism 5軟件對數據進行統計學分析。計量資料符合正態分布的以±s表示，采用配對t檢驗，比較手術前后純音聽力檢測結果，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

17例（21耳）患者術后鼓膜均一期完全愈合，愈合率100%。無皮瓣缺血壞死及耳道狹窄發生。未出現感音神經性耳聾、面癱及眩暈并發癥。手術時間48～72min，平均為60.6±7.0min。術前及術后6個月平均氣、骨導聽閾（PTA）及氣骨導差（A-B gap）數據見表1。術前平均氣導聽閾（PTA）和術后6個月平均氣導聽閾（PTA）差異有統計學意義（P＜0.001），術前及術后6個月骨導聽閾差異無統計學意義（P＞0.05），術后6個月平均氣骨導差顯著改善（P＜0.001)。

表1 術前及術后6個月平均氣、骨導聽閾及氣骨導差比較（n=21）Table 1 The comparison of AC,BC threshold mean and A-B gap between preoperition and 6 months after surgery（n=21）

3 討論

鼓室成形術是目前治療鼓室硬化癥的主要方法。但III型、IV型鼓室硬化癥的處理一直是耳顯微外科手術的難點。目前對于III、IV型鼓室硬化癥是否分期手術存在較多爭議。手術清除鐙骨周圍以及底板上的硬化灶可能出現鐙骨骨折脫位，導致嚴重的感音神經性聾，同時也存在損傷面神經的風險[2]，所以部分學者推薦二期鐙骨手術[4]。Teufert等[5]報道聽骨鏈固定的鼓室硬化癥術后早期氣骨導間距縮小到20 dB以內，有效率約為64.6%，且長期隨訪聽力結果和近期沒有顯著差異，并認為鐙骨撼動和鐙骨切除這兩種技術之間預后沒有明顯差異。其他學者的研究也表明對于鐙骨固定的鼓室硬化癥患者，鐙骨撼動術收效明顯[6-8]。

隨著耳內鏡相關儀器設備的不斷進步，其操作靈活、視野廣闊、高清顯示的優勢得到極大程度的發揮和應用。目前耳內鏡在外耳、中耳、內耳及側顱底手術中的應用越來越廣泛[9,10]。鼓室硬化癥的硬化灶多位于上鼓室及鼓室腔，內鏡下處理該處病變的優勢已得到公認。但耳內鏡操作的一些缺點仍無法回避，如：單手操作、2D視角、出血起霧污染鏡頭以及光源熱損傷等[11,12]，尤其在處理鐙骨周圍硬化灶時即使極少量出血也會導致精細結構辨別不清，從而增加了內耳及面神經損傷的風險，在抵近狀態下操作極易出現鏡頭模糊，而且有熱損傷的擔憂，需要反復擦拭鏡頭，清理的病變組織需要使用吸引管或者顯微鉗去除，因此需要頻繁更換手術器械，手術的連貫性和流暢性被不斷中止，大大延長手術時間。推測這可能是全內鏡治療鼓室硬化癥報道較少的原因之一。

廖華等[3]近年提出了“持續灌流耳內鏡手術操作模式（CIM-EES）”，其核心在于手術幾乎全程在流水中操作，單向循環的水流將術腔內少量出血和雜質沖洗干凈，位于流水深面的鏡頭幾乎始終保持清晰狀態，極大的提高了手術的連貫性和操作的安全性。本組病例全部在持續灌流模式下行一期鐙骨松解，并行II型鼓室成形術。耳內鏡的廣角視野使其對于顯露隱蔽的鼓室內結構具有天然優勢，尤為適用于累及上鼓室、后鼓室等結構的病變處理。對于III、IV型鼓室硬化癥，鐙骨周圍、鐙骨底板、面神經管周圍硬化灶的處理需要極為精細穩定的手術操作，清晰的視野顯露是必不可少的前提條件。臨床實踐中我們發現，持續灌流模式存在“越抵近，越清晰”的特點，不斷更新的流水使術者無需擔心內鏡鏡頭的熱損傷，可以進行較長時間的抵近觀察和連續操作，由于沒有出血的干擾，在術中可獲得穩定清晰放大的視野，有助于辨別硬化灶與鐙骨底板、面神經骨管等重要結構之間界限，循序漸進用顯微鉤針仔細逐塊清理鐙骨周圍硬化灶。由于無需吸引器的輔助，節約了耳內鏡手術珍貴的操作空間，硬化灶可以清理得更為徹底，同時也減少了鐙骨底板周圍持續吸引帶來內耳損傷的可能。在鐙骨周圍硬化灶被小心仔細清理后，往往能自然獲得良好活動的鐙骨底板，這為一期聽骨鏈重建提供了良好的基礎。文獻報道鼓室硬化鐙骨固定術后暫時性面癱和輕度感音神經性聾的發生率分別是2.99%和5.7%[6,13]。本組全部病例均在持續灌流模式耳內鏡下獲得鐙骨自然松解，無相關并發癥發生。另外，目前內鏡下治療鼓室硬化癥手術時長的報道很少，本組病例平均手術時間為60.6min，充分說明了CIM-EES具有良好的安全性和可操作性。

在鼓室成形過程中，本組病例均采用全厚整片耳屏軟骨行II型鼓室成形，有別于傳統的內植法和外植法，作者對該技術進行改良，我們稱之為外嵌法（Over-Inlay）。即將整片軟骨置于保留的鼓環外側，但于鼓切跡附近將整片軟骨推于鼓切跡嵌頓，既可保證足夠的鼓室容積，減少鼓室粘連的發生幾率，又通過嵌頓方式將聽骨穩固從而減少聽骨發生移位的幾率。對于錘骨柄，如果使用全厚整片軟骨，由于具有足夠的韌性，鼓膜的張力已無需利用鼓膜張肌腱來維持。同時整片軟骨可以更好的與人工聽骨盤面貼合。所以作者認為在使用全厚整片軟骨進行鼓室成形時無需保留錘骨柄。本組病例在術后6個月純音氣導聽閾降低19.46dB，骨導聽閾無增加，近期有80.9%A-B gap在20dB以內，也說明了這種方法可以取得良好的手術效果。

由于本研究是回顧性分析，研究資料可能存在偏倚，同時樣本量及隨訪時間均有所欠缺，使研究的全面性受到一定限制，因此還需在進一步研究中增加樣本量，長期隨訪，獲得更完善的資料，才能使研究結果更有說服力。

4 結論

CIM-EES可以極大改善耳內鏡手術中因出血起霧污染鏡頭的弊端，提高手術流暢性及安全性。耳內鏡下對III、IV型鼓室硬化癥患者行一期鼓室成形術具有良好的可行性。

相對于內植法和外植法，外嵌法是一種新的改良技術，可最大程度維持鼓室腔的容積，減少粘連的發生，并可以較好的穩定人工聽骨，減少聽骨鏈移位的發生。