全耳內鏡下中耳乳突部膽脂瘤手術的短期效果觀察

陳抗松鄒團明王博琛孫愷陳俊明葉海雯毛偉龍虞幼軍*

1佛山市第一人民醫院耳-側顱底外科，聽覺與平衡醫學研究所（佛山 528000）

2羅定市人民醫院耳鼻咽喉-頭頸外科（羅定 527200）

耳內鏡最初僅作為顯微鏡的輔助工具，多用于觀察中耳解剖結構、評估病變是否殘留[1]。隨著內鏡高清設備發展和手術操作技術的日益完善，耳內鏡手術逐漸成為中耳手術的選擇之一?，F已有文獻報到全耳內鏡下完成鼓竇手術并取得滿意效果[2]，但全耳內鏡下乳突部手術鮮有報到。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年9月至2020年5月收治的32例經全耳內鏡下乳突部膽脂瘤手術患者的臨床資料，其中男12，女20例，年齡20～75歲，平均年齡45.8歲。病史2年到12年，主訴癥狀主要為耳溢液、聽力下降、耳鳴，其中2例主訴合并眩暈。耳內鏡檢查提示：單純鼓膜松弛部穿孔23例，單純緊張部大穿孔5例，既有松弛部穿孔又緊張部穿孔者4例。

病例納入標準：術前完善的聽力學檢查，顳骨高分辨率CT提示乳突腔存在病變，中耳MRI檢查提示乳突病變疑為膽脂瘤且術中證實，術后病理符合膽脂瘤，隨訪時間大于6月。排除標準：二次手術者；外耳道膽脂瘤累及乳突者；膽脂瘤累及乳突但為氣化型乳突者；咽鼓管鼓口封閉者；合并面癱者；中耳膽脂瘤致顱內外并發癥者；全聾者；乳突自然根治合并耳后瘺管者。

1.2 術前檢查

術前評估500、1000、2000、4000 Hz氣骨導距及平均純音聽閾?；颊咝g前顳骨高分辨率CT檢查提示乳突呈硬化型26例，板障型者6例，32例患者均可見上鼓室盾板破壞、鼓竇入口擴大，上鼓室、鼓竇、乳突腔內軟組織影填充；其中25例合并中、后鼓室病變，30例聽骨鏈均有不同程度的破壞，2例聽骨鏈完整；2例外半規管骨質缺損。中耳MRI平掃+增強提示病變在T1WI上呈稍低或等信號，T1WI增強病變實質不強化，T2WI上呈高信號，DWI彌散受限呈高信號。

1.3 術前準備

患者術前禁食水10小時，作術耳標記，無需備皮，女性患者顳部和乳突后方頭發由護士扎辮。使用0°耳內鏡，30°備用，直徑為3.0mm，長度為110mm；高清內鏡系統，手術錄像存檔；膨宮泵灌流系統；耳科彎鉆；常規耳科顯微器械；一次性顯微針狀雙極；針狀電刀；患者平臥位，頭部轉向患耳對側，術者位于患側，均采用氣管插管全身麻醉后控制性低血壓。

1.4 手術方法

配置利多卡因+腎上腺素混合液行外耳道上、后、下壁浸潤注射，平行于鼓環于外耳道軟骨與骨部交界處行上、下壁弧形切口，保留前壁完整。制作穿孔緣血管床，剝離并掀起外耳道鼓膜瓣，清理中、下、前鼓室病變。

從弧形切口的前上緣使用針狀電刀向外延長切口達耳屏-耳輪間，撐開器撐此切口，由內向外剝離上、后切口外側皮瓣，雙極電凝側底止血，暴露外耳道前上嵴、后上嵴。

磨除骨質均在持續灌流模式下進行，切口、皮瓣出血時使用顯微雙極止血，在外耳道后上嵴內側開始向后內磨除骨質，由外向內擴大外耳道上、后壁，均勻磨薄上鼓室和鼓竇外側壁。定位并向內開放鼓竇，探查鼓竇病變，明確病變處已侵及乳突后進一步開放外耳道后壁，向后下開放追尋膽脂瘤囊袋至乳突。向前繼續開放上鼓室，探查聽骨鏈。如不保留聽骨鏈，則開放后鼓室，取出砧骨，由后向前清理病變。

用軟骨重建上鼓室和外耳道，鋪放鼓膜移植物，根據鐙骨上結構是否完整行部分或全人工聽骨聽骨鏈重建術。如乳突部無正常粘膜則用自體組織或真皮等生物材料充填?；貜屯舛拦哪ぐ?，填塞外耳道。

1.5 術后處理和隨訪

所有患者術后第3天出院，14天后去除耳內填塞物，復診6個月以上，第6月時復查純音測聽。比較術前、術后平均純音聽閾和氣骨導距變化。

1.6 統計學方法

采用SPSS21.0軟件對數據進行統計分析，術前術后聽力比較用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中所見

32例患者僅2例膽脂瘤未侵及聽骨鏈內側且聽骨鏈完整，30例均有不同程度的聽骨鏈破壞。1例清理病變后聽骨鏈完整予以保留；27例鐙骨上結構完整術中植入PORP；4例鐙骨底板上結構完全消失，植入TORP重建聽力。2例合并眩暈患者外半規管骨質均勻壓迫性破壞，膜迷路完整，術中予筋膜和骨片覆蓋骨質缺損處；6例面神經水平段裸露，其中2例合并錐段裸露，所有病例無面神垂直段裸露。32例患者均采用耳屏軟骨-軟骨膜組織重建鼓膜和上鼓室外側壁；8例患者鼓竇及乳突內有正常黏膜，用軟骨-軟骨膜組織重建外耳道后壁；24例鼓竇及乳突內無正常黏膜，取真皮基質填塞鼓竇和乳突腔，外覆大片真皮基質。

2.2 術后隨訪結果

32例患者4周后復診28例已干耳，鼓膜愈合良好，人工聽骨無外露脫出，外耳道平滑寬大。2例患者出院后出現切口感染流膿，予口服抗生素，定期耳內鏡下局部清理膿液并使用左氧氟沙星滴耳液耳浴后好轉，2例術后鼓竇處移植物臃腫，在耳內鏡下定期修剪后好轉。3月后復診全部干耳。氣導聽閾術前為(56.52±4.89)dB HL，術后6月為(38.49±3.82)dBHL，二者差異有統計學意義（P＜0.05）；氣骨導距術前為(31.45±4.52)dBHL，術后6月為(17.36±5.14)dBHL（P＜0.05），差異有統計學意義(表1)。術后無面癱、眩暈、聽力進一步下降出現。

表1 術前與術后6月聽力比較Table 1 Hearing comparison before and after surgery

3 討論

顯微鏡下中耳手術一直是中耳膽脂瘤手術的主要選擇，目前國內很多學者已開展全耳內鏡下的鼓室成形術和上鼓室開放術。耳內鏡下可清晰的觀察殘留上皮并降低顯微鏡下盲區引起的風險或膽脂瘤的復發，尤其是鼓室竇和砧鐙關節周圍[3]，在上鼓室膽脂瘤手術中更能保護中耳通氣引流系統[4]，但涉及鼓竇和乳突的手術多選擇顯微鏡手術或雙鏡聯合[5]。近來耳內鏡持續灌流模式的出現[6]和止血工具的發展[7]，解決了鼓竇和乳突手術中出血和磨骨速度慢的影響，使得全耳內鏡下處理鼓竇和乳突病變相較以前變得容易。耳內鏡下聽骨鏈重建與顯微鏡下方法一致，本組病例術后A-BGap為（17.36±5.14）dBHL，與術前比差異有統計學意義，與楊博等[8]顯微鏡下手術的聽力改善效果相當。

3.1 全耳內鏡下中耳乳突部手術要點

3.1.1 手術切口選擇

雖然內鏡手術具有廣角視野，但耳道的寬窄和切口的選擇對耳內鏡手術的進程仍有很大影響，特別是中耳乳突部的內鏡手術，需要充分顯露外耳道后上嵴和其內側的外耳道后壁骨質，并且保證軟骨部的皮膚不遮擋視野。我們將切口歸納為三種：第一切口為耳道內切口，靠近軟骨部與骨性部交界，手術范圍可達上鼓室、后鼓室、部分鼓竇（圖1a）；第二切口為耳屏耳輪間切口，由第一切口前上緣向外延達耳屏耳輪間，手術范圍可達鼓竇、部分乳突（圖1a）；第三切口為耳界溝或耳甲腔切口，由耳屏耳輪間向后下經耳甲腔達外耳道口下緣中點，手術范圍可達整個乳突（圖1b）。本組病例全部通過第一、二切口完成全耳內鏡下的乳突開放，有8例因需更多軟骨重建乳突外側壁而行第三切口取耳甲腔軟骨和顳肌筋膜，所以需要填塞重建材料較多時可行第三切口便于取材。隨著生物材料的應用，第三切口只需應用于病變范圍廣泛的病例。

3.1.2 骨質磨除順序

在顯微鏡中耳手術中無論開放式還是完壁式，多需磨除乳突外側骨皮質以獲取視野，從后向前依次觀察乳突、鼓竇、上鼓室和后鼓室的病變范圍；耳內鏡下中耳膽脂瘤手術徑路與顯微鏡下上鼓室徑路類似，從上鼓室向后追蹤膽脂瘤的后界（圖1c），符合膽脂瘤發生發展的規律。HOU等通過直接鼓竇開窗確定鼓竇內病變的性質，如病變侵犯乳突則選擇顯微鏡聯合耳內鏡手術[9]。我們將此方法改良運用于全耳內鏡下乳突手術，以外耳道后上嵴為標志，在其內側先擴大外耳道后、上壁，削薄上鼓室、鼓竇外側壁，鼓竇開窗明確病變后再行開放（圖1d）。術式改良后能快速進入鼓竇并觀察膽脂瘤的范圍，再向前開放上鼓室。處理完上鼓室病變后如范圍已侵及乳突氣房則繼續循面神經水平段去除后鼓棘，這樣手術標志清晰，磨除骨質相對安全，且去除骨質量較顯微鏡少，重建方便，同時明顯縮短手術時間。

圖1 耳內鏡手術切口選擇，磨骨順序的改變可加快手術速度Fig.1 The Choice of surgical incisions and Changing of bone grinding can speed up the otoscope surgery

3.1.3 出血處理

耳內鏡下乳突手術難點是因為單手操作，出血影響視野，需反復吸引再磨骨(圖2a)，量多時手術更是無法完成。雖然有學者提出耳內鏡下雙手操作，但受耳道空間所限，大量骨質磨除不易完成。廖華等人的提出耳內鏡下高速水流的持續灌流操作模式，極大克服了內鏡下出血及血液、骨粉污染鏡頭的弊端(圖2b)，使手術的連續性操作得以實現，并部分解決單手操作的難題，極大地改善耳內鏡手術體驗[6]。另外術中及時徹底地止血也非常必要[7]。本組病例全部使用此方法，流動水可帶走少量出血，但量多時視野仍混濁不清，此時通過調整水壓水量尋找出血點并用顯微雙極電凝止血，未出現全耳內鏡下無法完成手術的情況。隨著水下灌流模式和止血設備的應用以及耳內鏡手術培訓體系的發展，將推動全耳內鏡乳突手術的發展。

3.2 全耳內鏡乳突部手術優缺點

顯微鏡下無論耳內切口的上鼓室入路還是耳后切口的乳突入路，需擴大外側周圍足夠的空間并調整顯微鏡的角度才容易觀察并清除病變，當病變累及鼓竇、乳突腔時，乳突外側壁骨質要大量磨除，即使重建或填塞，術腔仍然較大，需行耳甲腔成形才能通暢引流；而耳內鏡下開放乳突部手術其實是磨除了乳突的前壁而保留了大部分乳突的外側壁，無需過多去除正常的骨質即可獲得手術操作空間，利用0°鏡的廣角視野和抵近觀察即能完整去除膽脂瘤病變并保留乳突氣房的黏膜功能。若乳突氣房黏膜保存留完好，重建外耳道骨壁缺損較顯微鏡下容易（圖2c），重建后的術腔相當只是擴大了外耳道(圖2d)；如開放乳突部無正常黏膜，則取組織充填乳突，無需行耳甲腔成形，手術創傷小，切口美觀，術后換藥處理簡單，干耳快。文獻報道顯微鏡下開放乳突術后干耳時間多在5-7周[8]，本組病例多在4周干耳，主要原因是外耳道重建避免了乳突腔的開放，而且所有重建或充填的病例術后均能保持較好的外耳道形態。

圖2 持續灌流模式比傳統模式視野清晰，軟骨-軟骨膜復合物重建術腔。Fig.2 The continuous perfusion mode has a clearer vision than the traditional mode,and the cartilage-peritoneum complex can reconstructs the surgical cavity

耳內鏡下的膽脂瘤手術還能有效控制中耳膽脂瘤的復發率。Mohammed等對60例患者在術中進行耳內鏡和顯微鏡觀察的前瞻性研究，耳內鏡發現面隱窩內膽脂瘤的發生率為25%，顯微鏡為20%；耳內鏡發現鼓室竇內膽脂瘤的發生率為35%，顯微鏡下為5%[10]。在中耳腔的隱蔽區域，耳內鏡下能夠在少磨骨質的情況下發現并清除病變。

但是，耳內鏡手術學習時間比顯微鏡手術更長，這主要可能與傳統的解剖教學方式和單手操作習慣有關[11]，須加強手術醫生的內鏡操作技能培訓。出血影響操作視野明顯增加手術難度，是現階段耳內鏡手術范圍難以拓展的重要原因。持續灌流技術解決了部分的問題，但需與更好的止血工具和器械相結合才能發揮更大優勢。盡管如此，全耳內鏡乳突部手術理念符合患者對微創技術的要求，隨著更多耳內鏡解剖和手術體系的學習培訓，此類手術將得到更加安全快速的發展。本組病例均在全耳內鏡下完成了乳突部的手術，減輕了手術切口創傷，保留了大量乳突外側壁，術后愈合佳，但手術病例較少，術后隨訪時間短，遠期療效仍需進一步觀察。