諧波造影增強超聲內鏡在胰腺囊性病變中的診斷價值

潘雪 高杰 王云峰 都增慧 金震東

海軍軍醫大學第一附屬醫院消化內科，上海 200433

胰腺囊性病變主要包括導管內乳頭狀黏液性腫瘤( intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN)、黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasm, MCN)、漿液性囊性腫瘤(serous cystadenomas，SCA) 和胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst, PPC)等。隨著影像學和內鏡新技術的不斷發展，胰腺囊性病變診斷率逐年增高，其惡變潛能趨勢也逐漸升高[1]。內鏡超聲下細針穿刺活檢(endoscopic ultrasound with fine needle aspiration, EUS-FNA)是胰腺囊性病變鑒別診斷的有效工具，穿刺標本的細胞學分析和囊液的腫瘤標志物檢測應用于胰腺囊性腫瘤的診斷特異度較高，但由于穿刺標本和囊液中的細胞數量普遍較少，因此檢測靈敏度仍然較低，且EUS-FNA操作有近6%并發癥發生率[1-2]。MCN和IPMN中的實性成分被認為是惡性程度的重要預測因素，但最近一項研究顯示，實性成分EUS-FNA的診斷率僅為44%(一次穿刺)和78%(多次穿刺)[3]。胰腺囊性腫瘤的精確診斷對決定患者治療方式及預后隨訪十分重要。諧波造影增強超聲內鏡(contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasonography，CEH-EUS)技術近年來多用于胰腺實性占位良惡性的鑒別診斷[4-5]，而在胰腺囊性病變中研究甚少。本研究旨在探討CEH-EUS在胰腺囊性占位病變中的診斷價值，為其臨床應用提供進一步參考。

資料與方法

一、臨床資料

收集2013年3月至2020年4月間海軍軍醫大學第一附屬醫院消化內科36例行EUS后經EUS形態學、EUS-FNA標本的細胞學癌癥標志物(CEA)和生物化學指標(淀粉酶)及手術病理證實為胰腺囊性病變且有CEH-EUS錄像患者的臨床資料。對造影劑過敏者及有心肺疾病、心律失常、Q-T間期延長、妊娠者均不能進行此項操作。所有患者及家屬均簽屬知情同意書。

二、器械與方法

1．器械：采用日本Olympus EU-ME2主機、GF-UCT260線陣超聲內鏡用于診斷和EUS-FNA，超聲處理器為日本Aloka Alfa-10預裝CEH-EUS軟件。EUS檢查均在專職麻醉師誘導鎮靜狀態下進行，由經驗豐富的超聲內鏡醫師操作完成。

2．造影劑及使用：超聲造影劑為意大利Bracco公司的Sonovue(六氟化硫微泡)凍干粉，在造影前與隨盒的0.9%的滅菌生理鹽水配置成4.8 ml懸浮液，搖勻后彈丸式注入患者肘正中靜脈。

3．CEH-EUS檢查：受檢者先行常規EUS檢查，觀察胰腺病變的部位、大小、是否有壁結節等情況。然后選擇CEH-EUS模式，采用低機械指數(<0.3)、B模式，注射造影劑后開始計時并對CEH-EUS圖像進行全程錄像。由于胰腺全部為動脈血供，胰腺的增強幾乎與主動脈增強同步，最初呈早期動脈相(通常為造影劑注射后10～30 s)，隨后是晚期靜脈相，通常持續30～120 s。胰腺病灶的灌注從未強化期到造影增強期行持續動態監測，病變的增強效應以周邊正常胰腺實質作為對照。著重觀察胰腺囊性病變的囊壁、間隔和內部實性部分。增強程度分為低增強或高增強，洗脫時間定義為造影劑從病變血流中消退的時間，分為快相和慢相?？煜嗍侵赴邢虿∽冹o脈期造影劑幾乎消失，而慢相是指靜脈期造影劑仍然可見。

三、統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以例(%)表示，無序分類資料兩組比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、患者的基本資料

36例胰腺囊性病變患者中男性15例、女性21例，年齡52(22～86)歲。病變部位：胰頭部11例，胰體部13例，胰尾部10例，主胰管型IPMN 2例(全胰管擴張型)。病變類型及囊腫最長徑：SCA 16例， 42(17～53)mm；MCN 10例，46(22～110)mm；IPMN 5例(3例混合型、2例主胰管型)；PPC 5例，59(46～100)mm。

二、CEH-EUS檢查對胰腺囊性病變的診斷評估

16例SCA中14例(87.5%)囊壁和分隔在CEH-EUS檢查時呈現為一種高增強效應，達峰明顯，消退與周圍組織同步，其中10例(71.4%)洗脫時間呈慢相；15例MCN+IPMN中13例(86.7%)囊壁和分隔在CEH-EUS檢查時呈高增強效應，10例(76.9%)呈快相；5例PPC中僅1例(20.0%)囊壁呈高增強效應，其余4例均呈低增強效應，洗脫時間均呈快相(100%)。PPC的高增強效應顯著低于SCA、MCN+IPMN，差異均有統計學意義(P值分別為0.0035、0.0048)。

36例胰腺囊性病變中17例EUS檢出囊內存在壁結節(SCA 3例，MCN 5例，IPMN 4例，PPC 5例)，其中14例在CEH-EUS檢查下顯示為低增強回聲，僅3例為高增強回聲，該3例患者最終都被診斷為惡性胰腺囊性腫瘤，其中1例經手術證實為惡性IPMN，2例經EUS-FNA穿刺、病理學確診為惡性MCN(圖1)，診斷準確率達100%。14例囊內具有實性成分、呈低增強回聲的病變中11例為良性壁結節，3例為黏液栓或壞死出血(圖2)。

圖1 基于EUS-FNA診斷的惡性MCN。CEH-EUS顯示囊壁及壁結節(箭頭所示)呈高增強效應

圖2 具有實性壁結節的MCN，CEH-EUS下顯示壁結節(箭頭所示)呈低增強效應，后證實為壞死出血灶

胰腺囊性病變曾經認為是罕見的，但由于高分辨率成像技術應用的增多，行CT[6]或MRI[7]檢查的患者中，2%～3%被檢出為無癥狀的胰腺囊腫。胰腺囊性病變為復雜的一大類疾病，由于病因和生物學行為差異極大，治療和預后也完全不同[8-9]。

近年來，EUS在胰腺腫瘤診治中的地位也日益顯現[10]，各種病理類型的胰腺囊性病變有其典型的EUS圖像特征，這對胰腺囊性病變的診斷和鑒別診斷具有重要意義。內鏡醫師可借助形態學、造影劑甚至EUS-FNA或活檢獲得正確的診斷[11-13]。EUS能夠動態觀察胰腺囊性病變的結構特征及形態變化，可細化到囊壁的厚度、有無壁結節、分隔、是否與胰管相通、主胰管是否擴張、管內是否存在結節樣改變等。如出現囊壁增厚、囊壁內實性低回聲占位、胰管內結節，均應考慮惡變可能。CEH-EUS檢查則著重觀察囊壁及囊內實性成分的回聲增強強度。

CEH-EUS技術是通過靜脈注射六氟化硫微泡造影劑到達病變血管后，提高血管對比度，結合內鏡超聲探頭，促進組織諧波形成，使造影劑呈現非線性信號。與彩色多普勒相比，CEH-EUS能夠有效地呈現細小低速血流信號，從而反映胰腺實質血流灌注的特點。研究發現[14-16]，大多數胰腺癌為低血管性表現，而等血管或高血管性的表現則大多數存在于其他腫瘤(如神經內分泌腫瘤、漿液性囊腺瘤、畸胎瘤等)。低血管性被認為是胰腺癌的一個標志，胰腺占位性病變造影劑過渡時間較短，病灶部位顯示低增強或者無增強，強化不均勻，達峰不顯著，消退明顯早于周圍組織，而胰腺內分泌腫瘤在超聲造影下表現為多血管, 即表現為典型的高增強。胰腺囊性病變與之不同，囊性胰腺腫瘤通常具有含血管的囊壁、分隔和結節，應用CEH-EUS觀察微泡移至囊腺瘤壁毛細血管床可以增加囊壁的強化，而假性囊腫不含血管，在常規超聲下表現為不均勻回聲，在超聲造影下也無任何回聲信號，且在所有血管相均保持完全的無回聲，但要注意避免胰周血管被誤認為假性囊腫的血管，因此CEH-EUS對PPC的定性靈敏度與特異度可高達100%。

因為囊腔內有碎屑和壞死組織的PPC往往與某些具有惡變趨勢的黏液囊腺瘤不易鑒別，SCA和MCN由于其不同的惡化潛能更需進一步鑒別，但應用EUS-FNA易造成PPC的人為感染，而CEH-EUS技術是無創的，對它們鑒別診斷極其重要。本研究結果顯示，SCA、MCN、IPMN囊壁在CEH-EUS觀察下大部分呈高增強效應，所以對它們的鑒別還要依靠其EUS形態學、細胞學及其他臨床參數。CEH-EUS可以顯示囊壁結節的血流情況，有助于區分壁結節和黏液凝塊，進而判斷胰腺囊性病變的類型及良惡性。造影后顯示增強的壁結節為惡性結節，無增強效應的結節或為良性壁結節，或為囊內的黏液凝塊或碎屑，從而進一步指導臨床治療，包括是否進行EUS-FNA、手術和進一步隨訪。既往筆者所在科室在胰腺實性占位性病變進行了較多的CEH-EUS操作和研究，而對胰腺囊性病變未予重視，操作例數也不多。然而CEH-EUS對于判斷囊壁內是否有實性結節有著特殊的優勢，進而對疑似病例行EUS-FNA抽取囊液、穿刺或活檢囊內實性成分對胰腺囊性占位進行鑒別診斷具有更重要價值。盡管如此，對于臨床醫師來說，最重要的問題還是對患者進行正確的進一步治療，這意味著既要避免過度治療，又要采用安全的方法使患者從手術中受益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突