兩種護理模式分別聯合改良截石位對剖宮產后下肢DVT形成的影響

張佳佳 陳麗佳 王寒

【摘要】 目的：探討兩種護理模式分別聯合改良截石位對剖宮產后下肢深靜脈血栓（DVT）形成的影響。方法：選取2018年1月-2020年1月于本院行剖宮產的100例產婦作為研究對象。按照不同護理方法分為A組和B組，每組50例。兩組均采用改良截石位，A組給予臨床路徑護理模式，B組給予循證護理模式。比較兩組下肢DVT發生情況、不同時間點的血漿血栓前體蛋白水平、術后下肢舒適度及疾病相關知識掌握程度。結果：B組輕度DVT發生率高于A組，而中重度DVT發生率低于A組（P<0.05）;兩組下肢DVT發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。B組截石位前、截石位后1、2 h及改為平臥位后10 min時血漿血栓前體蛋白均低于A組（P<0.05）;A組下肢術后舒適度優于B組（P<0.05）。A組疾病相關知識總掌握率高于B組（P<0.05）。結論：臨床路徑護理和循證護理模式均可顯著預防剖宮產后下肢DVT形成，但兩種護理方法的護理效果側重點不同，臨床路徑護理可增強患者下肢舒適度和疾病知識掌握程度;循證護理可減少中重度下肢DVT例數、降低血漿血栓前體蛋白水平，在臨床中可根據患者實際情況進行護理模式選擇。

【關鍵詞】 改良截石位 剖宮產 下肢DVT 循證護理 臨床路徑

[Abstract] Objective： To investigate the effects of two nursing modes combined with improved lithotomy position on the formation of deep vein thrombosis （DVT） in lower limbs after cesarean section. Method： A total of 100 women underwent cesarean section in our hospital from January 2018 to January 2020 were selected as the research objects. According to different nursing methods， the patients were divided into group A and group B， with 50 patients in each group. Both groups were treated with improved lithotomy position， group A was given clinical pathway nursing mode， and group B was given evidence-based nursing mode. The incidence of lower limbs DVT， plasma thrombus precursor proteins level at different time points， postoperative comfort level of lower limbs and mastery of disease-related knowledge were compared between the two groups. Result： The incidence of mild DVT in group B was higher than that in group A， while the incidence of moderate and severe DVT was lower than that in group A （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of lower limbs DVT between the two groups （P>0.05）. Plasma thrombus precursor proteins before， 1 and 2 h after the lithotomy position and 10 min after the supine position in group B were lower than those in group A （P<0.05）. Postoperative comfort level of lower limbs in group A was better than that in group B （P<0.05）. The total mastery rate of disease-related knowledge in group A was higher than that in group B （P<0.05）. Conclusion： Both clinical pathway nursing and evidence-based nursing can significantly prevent the formation of DVT in lower limbs after cesarean section， but the two nursing methods have different emphasis on the nursing effect. Clinical pathway nursing can enhance the comfort level of lower limbs and the mastery of disease-related knowledge of patients. Evidence-based nursing can reduce the number of moderate and severe DVT of lower limbs and decrease the level of plasma thrombus precursor protein， in clinical practice， nursing mode can be selected according to the actual situation of patients.

[Key words] Improved lithotomy position Cesarean section DVT of lower limbs Evidence-based nursing Clinical pathwayFirst-authors address： Jiamusi Maternal and Child Health Hospital， Jiamusi 154002， China

下肢深靜脈血栓（DVT）是指下肢深靜脈血液在血管中凝結，導致血液無法正?；亓?，是婦產科手術后的常見并發癥。通常會引起一系列臨床癥狀，如下肢腫脹、疼痛感強烈，嚴重者可并發肺栓塞，呼吸困難，危及生命[1]。隨著臨床技術的不斷提升，改良截石體位逐漸應用于剖宮產手術中，這種手術體位雖然相比于傳統截石位有較多優勢，但是產婦術后仍然會出現下肢DVT，因此采用優質護理方法極為重要[2]。臨床路徑護理模式是一種新型的護理方法，能夠嚴格根據患者治療方法制定科學合理的護理方案，監督患者的各項護理流程，提升治療效果[3]。而循證護理也稱為求證護理，提倡找出護理證據，對癥實施護理方法，已經取得了較好的效果[4]。本研究選取100例行剖宮產的產婦，分析兩種護理模式對于剖宮產后下肢DVT的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年1月于本院行剖宮產的100例產婦作為研究對象。納入標準：均為足月單胎妊娠;符合剖宮產指征。排除標準：存在心腦血管疾病;治療前存在下肢DVT;凝血功能障礙;在手術過程中出現其他并發癥患者。按照護理方法不同將產婦分為A組與B組，每組50例。所有產婦及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 治療方法：在行剖宮產手術前需進行常規手術準備，開放產婦靜脈通道，連接心電圖檢測儀，采用硬膜外麻醉方式，同時實施改良截石位，術中將患者左腿輕微抬起放置于擱腿板上，調節擱腿板位置可以從遠處到近處自由移動，膝關節彎曲使得大腿與小腿之間呈120°夾角，踝關節與膝關節之間距離保持在7～9 cm。10 min后將右腿擱腿板的高度下移大約6 cm，盡可能保證手術視野清晰。產婦在實施麻醉前可以使用彈力襪或者彈力繃帶進行綁腿，術后將綁帶解除，按摩下肢10 min，促進血液流通，術后2 h后將截石位改為平臥位。A組給予臨床路徑護理。選擇婦產科經驗豐富的醫護人員成立臨床路徑管理小組，由護士長擔任組長，組內成員記錄每例產婦的詳細資料，醫生會診后確認手術日期，根據國內外最新護理相關文獻及患者實際情況制定臨床路徑護理表，橫坐標為時間，縱坐標為治療日期，列出患者每日護理規劃[5-6]。入院后應及時為產婦安排病房，根據預產期做好相應防護措施，與產婦耐心溝通交流，消除緊張感，提高護理依從性[7]。采用視頻動畫或者宣傳單方式為患者講解剖宮產和改良截石位的相關知識，使產婦及家屬掌握基本自我護理方法，發放臨床路徑護理表，告知其遵照此表執行的重要性。每日由管理小組嚴格監督產婦實施情況，在表中對應欄目打“√”后簽字，對于沒有完成的項目應該備注原因，并及時上報組長，討論修改后續護理方案[8]。加強產后下肢按摩護理，促進血液循環，提高舒適度。B組給予循證護理。產科成立循證護理小組，護士長擔任責任組長，開會討論產婦實施剖宮產手術的相關情況，提出循證問題，即產婦在截石位手術中形成下肢深靜脈損傷的原因以及DVT并發癥和術后患者是否存在神經損傷等。根據分娩過程中存在的一系列問題查閱國內外相關文獻及臨床治療案例，總結護理方法，然后組織醫護人員進行討論針對性護理方案，評價參考文獻真實性和有效性，結合具體原因制定對應措施[9]。（1）周圍神經損傷。①循證：由于下肢腿部神經血管豐富，腓總神經一般繞過腓骨，此處血液流速較小，缺乏肌肉組織，在截石位中腿部抬高后容易壓迫神經，而且腰椎麻醉會使腿部肌肉松弛，自我調節能力喪失，神經極易受到損傷[10]。②護理措施：剖宮產前2 d應該指導產婦進行體位訓練，提高機體適應能力，術后待患者意識清醒后可以適應氣壓儀器進行下肢康復訓練，緩解麻木不適感。（2）下肢DVT。①循證：治療中下肢血管受到壓迫以及麻醉藥物對于血管的刺激，導致截石體位下血液非正常凝結[11]。②護理措施：術前指導患者使用踝泵運動，術中可以使用間歇充氣加壓裝置對下肢進行擠壓，配合彈力襪能夠有效促進血液回流，嚴格監測產婦下肢皮膚溫度和腫脹現象，預防DVT形成。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組下肢DVT發生情況。觀察剖宮產后產婦是否出現下肢腫脹、皮膚淤青、疼痛、無法正常行走等癥狀，將其作為下肢DVT診斷標準，同時使用彩色多普勒超聲儀進一步檢查確診。輕度：肢體脹痛，小腿有顯著壓痛;皮膚溫度升高，呈暗紅色;彩色多普勒超聲檢測顯示靜脈增粗，腔內低實性回聲，無血流信號。中度：肢體脹痛，并出現酸脹疼痛感;出現明顯靜脈怒張;皮膚呈暗褐色;彩色多普勒超聲檢測顯示腔內回聲增強，并呈較強低實性回聲，腔內表現出點狀血流。重度：患肢靜脈怒張嚴重，肢體脹痛并出現水腫，皮膚出現色素沉著，并出現淤血性皮炎;彩色多普勒超聲檢測顯示腔內低回聲和強回聲混雜，血流信號間斷，管腔增粗明顯，瓣膜功能障礙，竹節消失，出現血液反流。（2）比較兩組截石位前和截石位后1、2 h及改為平臥位后10 min時血漿血栓前體蛋白水平。采用雙抗體夾心酶聯免疫分析法進行測定。（3）比較兩組術后下肢舒適度。術后采用舒適程度評分量表（BCS）評估。0級：持續疼痛;1級：休息時無疼痛，咳嗽或深呼吸疼痛加重;2級：安靜時無痛，咳嗽、深呼吸、更換體位出現輕微疼痛;3級：深呼吸無痛感;4級：咳嗽無痛感[12]。（4）比較兩組疾病相關知識掌握程度。應用本院自制問卷對患者疾病知識掌握情況進行評估，共有50個問題，每個問題分三項，包括完全掌握、基本掌握和未掌握，總分為100分，≥90分：為完全掌握;50～89分基本掌握;0～49分：未掌握?？傉莆?完全掌握+基本掌握。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 A組年齡23～45歲，平均（34.5±2.6）歲;孕周38～41周，平均（39.15±1.02）周;初產婦26例，經產婦24例。B組年齡22～44歲，平均（33.7±2.8）歲;孕周37～41周，平均（38.49±1.02）周;初產婦18例，經產婦32例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組下肢DVT發生情況比較 B組輕度DVT發生率高于A組，而中重度DVT發生率低于A組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組下肢DVT發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組不同時間點血漿血栓前體蛋白比較 B組截石位前和截石位后1、2 h及改為平臥位后10 min時血漿血栓前體蛋白均低于A組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術后下肢舒適度比較 A組術后下肢舒適度優于B組，差異均有統計學意義（Z=8.642，P<0.05），見表3。

2.5 兩組疾病相關知識掌握程度比較 A組疾病相關知識總掌握率高于B組，差異有統計學意義（字2=4.336，P<0.05），見表4。

3 討論

截石位是婦產科、泌尿科手術中常用的體位，能夠擴大手術視野、便于操作，但是還會導致部分患者出現下肢DVT。產婦經剖宮產后，盆腔壁變薄，膀胱與子宮以及下肢靜脈叢是相互貫通的，麻醉藥物的刺激、截石位中腿部抬高都會導致血液流動速度減慢，血液高度凝結無法回流，易造成下肢DVT[13]。術后產婦一般需要臥床休養，下肢無法正?；顒?，也會使血液流速下降，出現麻木腫脹感。截石位并發下肢DVT通常是在術后發現，因此加強護理是需要重點關注的問題，尋找合理的護理方案預防DVT發生。循證護理方法是指提出循證問題再制定對應護理措施，這種方法具有科學性和專業性，要求護理人員不斷加強自身專業素養，參考國內外最新文獻，利用臨床已經獲得的最佳科學證據，結合不同患者的實際情況給予專業的護理對策[14-15]。循證的過程就是醫護人員及時發現問題的過程，每次與患者接觸都應該主動發現其存在的問題，避免延誤最佳治療時間，為患者提供優質護理服務[16]。

臨床護理路徑相對于循證護理也有突出的優勢，嚴格按照表格執行便于醫護人員實施具體護理操作，避免出現遺漏和差錯。而且與產婦的溝通交流較多，真正貫徹以人為本的護理理念，治療前為產婦講解相關知識，提高疾病知識掌握程度，能夠使產婦積極配合醫護人員，提高護理效果[17]。臨床路徑護理能從生理、心理、運動等各方面為產婦提供詳細周到的服務，術后為產婦安排下肢DVT按摩護理，有效提高下肢舒適度[18]。

產婦手術完成時，護理人員首先應檢查其皮膚狀況，是否出現淤青，檢測皮膚溫度，初步推斷是否存在下肢DVT。產婦清醒后詢問其身體是否有不適感，如果存在周圍神經損傷和下肢DVT，可以使用間歇性充氣加壓裝置進行治療，促進產婦下肢血液流通，緩解疼痛、腫脹感[19]。術后配合踝泵運動，指導產婦科學訓練，避免出現下肢DVT，降低肺栓塞發生率，提高護理效果。循證護理模式能夠及時發現產婦存在的問題，針對治療后有利于降低產婦血漿血栓前體蛋白。下肢靜脈血液流通不暢時，血液凝結后就會刺激凝血酶原復合物轉化為凝血酶，促進纖維蛋白原形成血漿血栓前體蛋白，這種物質不溶于水，聚集一定程度后導致血栓[20]。臨床路徑護理模式采用表格記錄方式為產婦制定個人專屬表格，制定個性化的護理方案，有利于針對性治療，對于降低DVT發生也有較好的效果。本研究結果顯示，B組截石位前和截石位后1、2 h及改為平臥位后10 min時血漿血栓前體蛋白均低于A組（P<0.05）;B組輕度DVT發生率高于A組，而中重度DVT發生率低于A組（P<0.05）;兩組下肢DVT發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。循證護理方法較為及時精準，對于早期有輕微癥狀的產婦有很好的護理效果，采取下肢康復訓練，使腿部受力面積和壓強減小，保護腿部神經和血管，降低血栓發生率。

綜上所述，臨床路徑護理和循證護理模式均可顯著預防剖宮產后下肢DVT形成，但兩種護理方法的護理效果側重點不同，臨床路徑護理可增強患者下肢舒適度和疾病知識掌握程度;循證護理可減少中重度下肢DVT例數、降低血漿血栓前體蛋白水平，在臨床中可根據患者實際情況進行護理模式選擇。

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（收稿日期：2020-05-08） （本文編輯：田婧）