關節腫痛散熏洗聯合體外沖擊波治療氣滯血瘀型跖腱膜炎療效觀察

葉達成， 龐瑞明， 邱世誠， 李藝文， 曲震

（廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院，廣東深圳 518100）

跖腱膜炎是骨科門診中常見的跟痛癥類型之一，是足跟部的慢性勞損性疾病，癥狀容易反復發作。臨床上，肥胖者、中老年人以及在日常生活或工作中多用足跟負重（如久站、久行等）的人群更容易發病，男性多于女性[1]。目前，現代醫學治療跖腱膜炎的方法較多，主要采用口服非甾體抗炎藥、局部封閉治療等保守治療，部分治療無效者可逐漸發展為頑固性足跟痛，長期不愈會極度影響人們的工作和生活質量[2]。中醫藥特別是中醫外治法在治療跖腱膜炎有一定優勢。本研究主要觀察采用本院自制關節腫痛散熏洗聯合體外沖擊波治療氣滯血瘀型跖腱膜炎的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2019年9月～2020年9月廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院骨傷科門診收治的60例氣滯血瘀型跖腱膜炎患者為研究對象。采用隨機數字表將患者隨機分為對照組和觀察組，每組各30例。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《足踝外科學》[3]及《實用骨科學》[4]中跖腱膜炎的診斷標準：①緩慢發病，病程綿延，病史可持續數日甚至是數月不等，無明顯外傷史，多數患者為中老年，發病率與患者年齡和體質量成正比。②主訴一般為足跟內側緣疼痛，足跟跖面疼痛每于晨起踏地行走時出現，行走片刻后疼痛可緩解，行走過多后疼痛又加重，病程日久者可呈持續性疼痛。③查體時見足跟著力處軟組織堅韌，足跟部側面或跖面有壓痛，以足跟跖面偏內側多見，足跟底面皮膚多無明顯紅腫發熱等改變，部分患者足背伸時疼痛會加重。④跟骨平片顯示骨質增生改變，癥狀較重者或有鳥嘴樣骨刺形成，部分患者可無明顯影像學改變。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[5]中有關“痹證”的中醫診斷和辨證標準，中醫證型為氣滯血瘀型，臨床主要表現為：足跟疼痛如針刺，痛處固定，局部拒按，動則加重。舌紫暗或有瘀點，苔薄白或薄黃，脈弦澀。

1.3納入標準①符合上述中西醫診斷標準；②中醫證型為氣滯血瘀型；③年齡為20～75歲；④近3個月內未接受過類似治療；⑤無手術指征，適合保守治療；⑥自愿接受治療，并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準①風濕性關節炎、痛風性關節炎、類風濕性關節炎、神經損傷、糖尿病、接觸性皮炎、全身性紅斑狼瘡等內科疾病所引起的足跟疼痛患者；②外傷或暴力導致骨折所引起的足跟疼痛，以及疼痛部位可見皮膚缺損、潰爛、感染的患者；③合并有跟骨結核、骨腫瘤、跟骨骨髓炎、跟骨或鄰近跗骨骨折、關節脫位、坐骨神經痛的患者；④合并有嚴重的心腦血管、胃腸道、肝、腎等內臟疾病的患者；⑤精神病患者；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦依從性差，不配合治療的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對照組 給予體外沖擊波治療。常規清潔足底皮膚，使用廣州龍之杰科技有限公司生產的氣壓彈道式體外沖擊波治療儀（型號：LGT-151-A/B）進行沖擊波治療。該治療統一在我院骨傷科一區治療室進行，而且整個過程應始終由同一位經驗豐富的醫師操作，根據患者的耐受性調整壓力和頻率。①患者俯臥于治療床上，下肢放松伸直。②治療時醫師一手固定患足，充分暴露足跟部，一手在患處尋找并觸摸壓痛點（一般用體表解剖標志結合痛點定位），以壓痛點作為定位點，用馬克筆在定位點上做好標記，均勻涂抹適量偶聯劑。③根據《骨肌疾病體外沖擊波療法中國專家共識（第2版）》[6]并結合臨床實際，采用體外沖擊波療法。選擇探頭為20 mm，頻率為6～8 Hz，壓強為2～4 bar，治療范圍約為1.5～3 cm2。每次操作時間約為5 min，沖擊次數為3 000次左右，每周1次，共治療4次。④每次診療后給予冰敷療法，休息觀察0.5 h，無特殊不適方可離開。

1.5.2 觀察組 給予體外沖擊波聯合關節腫痛散熏洗治療。①體外沖擊波治療同對照組。②中藥熏洗治療。將關節腫痛散（廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院院內制劑，批準文號：粵藥制字220110037；規格：50 g/袋；組成：大黃、側柏葉、薄荷、乳香、沒藥、川芎、當歸、木瓜、土鱉蟲、三七等）100 g放入適量水中（以沒過腳踝為宜），煮沸后加入白酒15 mL再熏洗。先將患足置于盛藥器皿上熏蒸，待水溫降至患者可耐受的溫度時（約40℃左右），再將患足放入藥水中泡洗，熏洗過程約25 min。外洗過程中按摩足跟部，并作足趾、踝關節牽伸運動，熏洗后上覆毛巾以防蒸汽散失。每天熏洗1次，7 d為1個療程，連續治療4個療程。

1.6觀察指標

1.6.1 視覺模擬量表（VAS）評分 分別于治療前后，采用VAS評分[7]觀察2組患者足跟疼痛的變化情況。在標準10 cm直尺上，患者根據其主觀疼痛程度選擇相應的數字，0分表示完全無疼痛，10分表示不能忍受的劇痛；分值越高，表示其足跟疼痛越明顯。

1.6.2 美國足踝外科協會踝-后足評分系統（AOFAS ankle-hindfoot scale，AOFAS-AH）評分 分別于治療前后采用AOFAS-AH評分[8]，觀察2組患者患側足部的疼痛情況、功能和主動活動及支撐情況、最大步行距離、地面步行等9個維度評分的變化情況；分值越高，表示其患側足部功能越好。

1.7療效評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[9]。臨床治愈：疼痛消失，行走正常，AOFAS-AH總分增加≥95%；顯效：疼痛明顯減輕，行走接近正常，70%≤AOFAS-AH總分增加＜95%；有效：疼痛減輕，行走時仍疼痛，30%≤AOFAS-AH總分增加＜70%；無效：疼痛未見好轉，AOFAS-AH總分增加＜30%?？傆行剩剑ㄖ斡龜担@效例數＋有效例數）/總病例數×100%。

1.8統計方法采用SPSS 25.0統計軟件進行數據和統計分析。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者脫落情況和基線資料比較研究過程中，2組均無脫落剔除病例，均能完成全部療程的治療。對照組30例患者中，男14例，女16例；平均年齡（31.13±6.71）歲；平均病程（1.49±0.97）個月。觀察組30例患者中，男15例，女15例；平均年齡（31.46±6.36）歲；平均病程（1.45±0.96）個月。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較表1結果顯示：治療前，2組患者的VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對VAS評分的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明關節腫痛散熏洗聯合體外沖擊波治療在緩解足跟疼痛方面明顯優于單純體外沖擊波治療。

表1 2組跖腱膜炎患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups of plantar fasciitis patients before and after treatment （x±s，分）

2.3 2組患者治療前后AOFAS-AH評分比較表2結果顯示，治療前，2組患者AOFAS-AH各維度評分及其總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者AOFAS-AH各維度評分及其總分均較治療前明顯提高（P＜0.05），且觀察組對AOFAS-AH各維度評分及其總分的提高作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明關節腫痛散熏洗聯合體外沖擊波治療在改善患側足部功能方面明顯優于單純體外沖擊波治療。

表2 2組跖腱膜炎患者治療前后AOFAS-AH評分比較Table 2 Comparison of AOFAS-AH scores in the two groups of plantar fasciitis patients before and after treatment （x±s，分）

2.4 2組患者臨床療效比較表3結果顯示：治療4周后，觀察組的總有效率為93.3%（28/30），對照組為80.0%（24/30）；組間比較，觀察組的總體療效（秩和檢驗）和總有效率（卡方檢驗）均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組跖腱膜炎患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy in the two groups of plantar fasciitis patients [例（%）]

3 討論

跖腱膜炎是一種常見的足跟部慢性勞損性疾病。該病形成的最主要的原因在于，跖腱膜是維系足弓穩定性的重要張力結構[10]，若反復、持久地承受到超過其生理限度的作用力時，則跖腱膜的起點會逐漸性產生輕微的撕裂、充血、纖維性增生和囊腔狀的退行性改變，機體以黏連、疤痕、攣縮等形式修復受損組織，甚至形成骨刺以代償此應力[11]。隨著病程進展，肥胖、不良生活和工作習慣及年齡增長等致病因素會引起足弓的進一步受損，從而導致該病反復發作、遷延不愈。

體外沖擊療法是一種利用壓縮空氣并瞬間釋放轉化為聲波作用于人體損傷組織來進行修復的物理療法，具有操作簡單、創傷小、副作用小、療效顯著等優勢[12]。自1980年開始采用體外沖擊波治療腎結石獲得成功后，其在臨床中的應用逐漸得到普及，對治療慢性軟組織損傷、骨折延遲愈合等病癥均取得了良好的效果。體外沖擊波可抑制疼痛的神經遞質釋放，提高痛閾，從而使疼痛癥狀減輕或完全緩解[13]。周增華等[14]發現，5次氣壓彈道式沖擊波的治療能夠維持良好的長效鎮痛作用，為體外沖擊波療法治療跖腱膜炎的治療總次數提供一個臨床實際參考值。Hausdorf J等[15]研究證實，跖底筋膜炎患者經體外沖擊波治療后，其疼痛得到明顯緩解，生活質量得到明顯提高。

祖國醫學中雖無跖腱膜炎病名，但根據其臨床表現，可將其歸屬于“痹證”“傷筋病”等范疇，在巢元方的《諸病源候論》中，也稱其為“腳跟頹”。該病緣于患者過度勞累，長期足跟部負荷過重、外傷所致，或久居寒濕之地，感受外邪，或年老體弱，肝腎虧虛，骨筋虛弱，經脈失養所致。中老年人為好發人群，青壯年發病以外傷、過度勞累、久立久行為主，老年人發病以腎精虧虛，經脈失養為主[16]?！夺t宗金鑒》曰：“此癥生于足跟，頑硬疼痛不能步履，始著地更甚，由足跟著冷或遇風侵襲于血脈，氣血瘀滯而生?！薄吨T病源候論》曰：“夫勞傷之人，腎氣虛損，而腎主腰腳?！北砻鲃诶圻^度與腎氣不足可引起腰痛及足跟痛。因此，本病病機總的來說，不外乎外感風寒濕之邪，郁久化熱，氣滯血瘀，經絡痹阻，或肝腎虧損，筋肉失養所致。

在治療方面，對于氣滯血瘀型跖腱膜炎患者，應以行氣活血、消腫定痛、舒筋活絡為治則，使患者氣血瘀滯得以調暢，筋脈肌肉得以榮養，則疼痛自消、關節自利。本研究所使用的關節腫痛散為本院制劑，其藥物組成主要有大黃、乳香、沒藥、川芎、三七、土鱉蟲、當歸、側柏葉、木瓜、薄荷等，臨床用于治療跌打腫傷、氣滯血瘀諸痛證，療效確切。方中酒大黃性苦寒，能活血逐瘀通經，主下瘀血?！稙l湖集簡方》中云：“治打仆傷痕，瘀血滾注或作熱者，大黃末等調涂，一夜黑變紫，二夜紫者白也?！笨梢姶簏S外治瘀血證的功效十分顯著?，F代藥理研究[17]發現，大黃組成成分中的大黃素、大黃酚能提高患處微循環，促進對血腫的吸收。乳香芳香走竄，入氣分，擅于活血調氣；沒藥味苦，入血分，偏于散瘀定痛。二藥相須為用，使氣血得暢，經絡得通，瘀血得散?，F代藥理研究[18]表明，乳香、沒藥與川芎配伍，能改善人體皮膚血流量，促進藥物中的有效成分從皮膚表皮滲透到真皮層毛細血管中?！夺t宗金鑒》曰：“凡跌打損傷墜墮之證，惡血留內，則不分何經，皆以肝為主，蓋肝主血也。故敗血凝滯，從其所屬，必歸于肝”[19]。土鱉蟲性善走竄，善逐瘀血，續筋骨；川芎性辛散，為血中之氣藥，行氣活血散瘀力佳。二者皆歸肝經，能行氣血，散瘀血。方中加三七、當歸以補血活血、散瘀補虛，使全方行中有補，化瘀而不傷正；加側柏葉以固澀止血，使全方散中有收，行而不滯。本病發病日久，易傷筋動骨，使筋脈肌肉失養，而木瓜性溫，能通行肌肉之滯，味酸入肝，能舒筋活絡，正如《本草正義》所云：“用其酸斂，酸能走筋，斂能固脫；得木味之正，故尤專入肝，益筋走血?！蓖鹾Ｑ嗟萚20]研究發現，木瓜三萜可抑制促炎因子的生成，從而維持促炎因子與抗炎因子之間的平衡。薄荷辛散清涼，直達患處，行氣散郁而不留邪?！饵S帝內經》中記載：“其有邪者，漬形以汗發體表?！毖芯縖21]表明，關節腫痛散熏洗主要是通過藥物的直接治療作用和水蒸氣的溫熱效應打開腠理，讓藥物通過毛孔進入皮膚黏膜組織而作用于人體，從而發揮理氣活血、溫經通脈，加快血液微循環的藥效作用。

本研究結果顯示，治療4周后，觀察組的總體療效和總有效率均明顯優于對照組，且觀察組對足跟疼痛VAS評分的降低作用及對患側足部功能AOFAS-AH評分的提高作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明關節腫痛散熏洗聯合體外沖擊波治療氣滯血瘀型跖腱膜炎患者療效確切，能有效緩解足跟疼痛癥狀和改善患側足部功能，其療效優于單純體外沖擊波治療。同時，在操作過程中，患者感覺痛苦小、接受度高，具有較高的可行性。本研究結果證明，該制劑可為臨床有效治療氣滯血瘀型跖腱膜炎患者提供一種新的方法。但由于本研究納入的病例數較少，隨訪時間較短，導致研究結論可能存在偏倚，因此，確切的結論有待今后進一步開展多中心、大樣本的隨機對照試驗加以證實。