開顱夾閉與血管內介入栓塞治療顱內動脈瘤的臨床分析

胥文德 王鵬 魏雪峰

天水市第一人民醫院，甘肅 天水741000

顱內動脈瘤是嚴重威脅人類健康的腦血管疾病，其破裂出血后早期的病死率高達40%，再次出血的病死率可高達60%～70%［1］。顱內動脈瘤破裂合并蛛網膜下腔出血的治療仍是神經放射學、神經外科、神經病學和麻醉學等相關領域的難題［2］。開顱手術夾閉和血管內介入栓塞術是目前較為成熟的治療手段，但兩種治療方式各有優缺點，對于顱內破裂動脈瘤治療方式的選擇仍存在爭議。本研究探討開顱夾閉與血管內介入栓塞治療顱內破裂動脈瘤的效果，以期更好地為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年1月我院收治的顱內動脈瘤破裂所致自發性蛛網膜下腔出血患者108例，根據手術方式分為夾閉組和栓塞組，各54例。所有病例的治療均由同一治療團隊完成。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 納入排除標準納入標準：1○顱內動脈瘤為單發破裂動脈瘤患者；2○臨床資料完整，隨訪順應性好，周期達半年以上者。排除標準：1○顱內多發動脈瘤者；2○合并肝腎功能障礙、血液病、糖尿病且血糖控制不佳等嚴重基礎疾病者。

1.3 方法

1.3.1 開顱夾閉術。夾閉組均采用翼點手術入路，開顱動脈瘤夾閉術?；颊咝袣夤懿骞苋砺樽?，常規開顱，剪開硬腦膜后，用顯微鏡輔助手術操作，銳性分離外側裂，打開側裂池，游離載瘤動脈近端及遠端，臨時夾閉載瘤動脈近端后，仔細游離暴露動脈瘤瘤頸，取合適的動脈瘤夾，夾閉動脈瘤瘤頸處，小心取出臨時阻斷夾，嚴格止血，常規關顱。術后給予預防感染、抗血管痙攣等治療。

1.3.2 血管內介入栓塞術?；颊咝袣夤懿骞苋砺樽?，采用seldinger穿刺法，于股動脈穿刺置管。使用數字減影血管造影輔助手術，將引導管送至動脈瘤處，依據動脈瘤的部位、大小、形態選擇合適的彈簧圈，經引導管送入微導管，確認微導管前端進入動脈瘤瘤腔后，釋放彈簧圈，致密填塞動脈瘤。術后給予抗凝、抗血管痙攣等治療。

1.4 觀察指標分別統計兩組患者在手術時間、術中出血量、并發癥發生率（包含顱內再出血、腦梗死、顱內感染、肺部感染等情況）、住院費用、住院天數以及預后等方面的情況。預后情況以術后1月、6月，通過門診復診、電話隨訪等方式，使用格拉斯哥預后評分（GOS）進行評價［3］：GOS評分為5分，輕度缺陷但對正常生活及社會活動無影響，為良好；GOS為4分，有輕度共濟失調、偏癱、神經麻痹，可獨立生活，在保護下能工作，為輕度殘疾；GOS為3分，意識清楚，完全喪失感覺能力、運動能力，不能自理生活，為重度殘疾；GOS為2分，長期低反應性狀態，僅有自主呼吸、吸吮、眨眼，為植物狀態；GOS為1分，即死亡。

表1 兩組患者一般情況比較（例）

1.5 統計學處理使用SPSS20.0統計學軟件分析數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時長、術中出血量、住院費用及住院天數比較栓塞組患者平均手術時長、術中出血量、住院天數均少于夾閉組，但住院費用高于夾閉組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、住院費用及住院天數比較（x-±s）

2.2 兩組患者術后并發癥和復發比較夾閉組術后出現并發癥的例數多于栓塞組（P＜0.05）。夾閉組死亡1例，栓塞組突發3例。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥和復發比較（例）

2.3 兩組患者術后GOS預后評分比較術后1月隨訪時夾閉組GOS評分低于栓塞組（P＜0.05）。術后6月隨訪時，兩組GOS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

顱內動脈瘤的發病率約為2%～3%，其常發生在血管壁剪應力高的分支部位。在組織學上，由于血管壁的內彈性層纖維的減少導致了腦動脈瘤的發生［4］。顱內動脈瘤破裂所致蛛網膜下出血是常見急性腦血管意外，可繼發出現腦積水、腦血管痙攣等，可致偏癱、意識障礙、死亡等嚴重后果。開顱用動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸部，將動脈瘤排除于腦循環之外，是目前最有效的治療方法［5］。開顱手術夾閉能及時降低顱內高壓，有效清除血腫，并打開蛛網膜下腔，釋放出血性腦脊液，促進腦脊液循環。開顱后具有良好的手術視野，動脈瘤夾閉可靠。相對于血管內介入栓塞術，住院費用低，可減輕患者的經濟負擔，節約醫療成本。但是開顱手術，創傷較大，手術時間及麻醉時間長，腦組織暴露時間長，術后顱內感染、出血、腦水腫等并發癥發生率較高。

表4 兩組患者術后GOS預后評分比較（分，x-±s）

自從2002年國際蛛網膜下腔動脈瘤試驗（ISAT）的結果發表以來，血管內治療已成為治療的主流［6］。血管內介入治療具有創傷小，并發癥少等優點，符合微創理念。但若使用支架輔助，可能需要術后使用抗凝藥物，也要潛在的出血風險，往往治療費用較開顱夾閉治療高。由于破裂腦動脈瘤治療的主要目的是預防再次出血，減輕已出血造成的繼發性腦損害及各種并發癥，因此治療效果至關重要［7］。栓塞組雖然術后一月的GOS評分優于開顱夾閉組，可能是血管內介入的微創優勢，但遠期療效并無差別。

有報道血管內介入栓塞后的動脈瘤的復發率可高達30%～40%［8］，尤其是一些巨大而寬頸的動脈瘤。本組1例病人在首次治療時均致密栓塞，在半年后行顱腦DSA復查時發現復發，再次行血管內介入栓塞治療。Brown等［9］在一項隨訪長達7年的研究中指出，術后影像學顯示不完全夾閉型動脈瘤每年有1.83%的再長風險，而在完全夾閉的動脈瘤中，術后復發率僅僅為0.14%。本研究中開顱夾閉組在6～12月的隨訪中未發現復發動脈瘤。

雖然對于開顱夾閉和血管內介入栓塞治療顱腦破裂動脈瘤的研究已有報道，但不同的研究機構得出的結果也不盡相同。隨著科技的發展和手術技術的不斷優化，關于兩種治療方式的相對優缺點，仍有許多問題需要進一步精心設計的隨機對照試驗來解答。