處方前置審核在住院醫囑審核中的應用

趙艷萍 楊華 黃艷輝 達朝亮 白兆琴 金育忠

甘肅省腫瘤醫院，甘肅 蘭州730000

處方前置審核是指處方審核崗位的藥師對通過醫院HIS系統發送至藥房的用藥醫囑（處方）進行用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌、溶媒等適宜性審核，審核通過后，進入計費和調配環節，未經審核通過的醫囑（處方）不得收費和調配［1］。處方前置審核的模式包括系統審核、人工審核、系統審核與人工審核相結合等多種模式。處方前置審核已成為醫院藥學發展的一個重要方向［2］。我院于2018年采用人工審核的模式開始實施住院醫囑的前置審核。通過對住院醫囑的前置審核及干預，能夠及時攔截不合理醫囑，減少用藥錯誤，提高合理用藥水平。本文對前置審核中的不合理用藥醫囑情況進行了分析和討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料臨床資料來源于我院2018年1月至2019年12月住院部藥房藥師審核的1 507 383份全院靜脈用藥醫囑。我院審方藥師根據藥品說明書、《中華人民共和國藥典》2015年版、《超說明書用藥專家共識》等相關專業文獻資料，結合臨床，審核出我院住院部藥房不合理用藥醫囑。

1.2 方法住院醫囑審核的主要內容包括：給藥劑量是否合理、給藥途徑是否正確、給藥頻次是否正確、溶媒選用是否適宜、配伍是否合理（配伍禁忌、相互作用、藥物相容性、穩定性）、給藥速度、避光給藥等特殊要求等，以確?；颊咻斠嘿|量，保證患者用藥安全。

本文采用回顧性分析法，其中審核時發現和回顧時發現的不合理靜脈用藥醫囑共314份。2018年1～12月審核的659 401份靜脈用藥醫囑中不合理醫囑178份，2019年1～12月審核的847 982份靜脈用藥醫囑中不合理醫囑136份。

依據帕累托圖分類原則，把住院醫囑前置審核中的不合理靜脈用藥醫囑進行分類，累計構成比在0～80%為主要因素，分為A類；80%～90%為次要因素，分為B類；90%～100%為一般因素，分為C類。

1.3 統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不合理用藥醫囑分析2018年度不合理醫囑發生率為0.027%，2019年度不合理醫囑發生率為0.016%，兩年間不合理醫囑差異有統計學意義（P=0.018，P＜0.05），不合理醫囑比例呈下降趨勢。見表1。

表1 兩組不合理用藥醫囑統計

2.2 不合理用藥醫囑分類2018年、2019年不合理醫囑的主要構成因素相同，有超劑量用藥、給藥頻次不適宜、給藥途徑不適宜、溶媒量不適宜、無適應證用藥5個方面的因素。2018年次要因素為溶媒選擇錯誤，2019年為診斷不明確及溶媒選擇錯誤。見表2。

3 討論

3.1 不合理用藥醫囑分析

3.1.1 超劑量用藥。臨床上超藥物說明書使用的情況比較多見，主要集中在超劑量用藥上，有時劑量超過說明書推薦的2倍甚至更大。超劑量使用藥物，其藥效增強的同時，不良反應也相應增加。例如，注射用硫普羅寧說明書中推薦常用量為每次0.2g，一日一次，每次用量為0.6g可造成藥物體內蓄積，進而增加藥品不良反應的發生率；還原型谷胱甘肽說明書建議用于順鉑化療時，劑量不應超過35mg/mg順鉑，否則影響化療效果；注射用七葉皂苷鈉，說明書中標注一日劑量為20mg，使用更大劑量時可能出現急性腎功能衰竭［3］。為保障患者用藥安全，此類醫囑我院審方藥師及時記錄超劑量用藥的原因，臨床藥師密切觀察藥物療效與不良反應，以期促進臨床超藥品說明書用藥的合理性和安全性。

表2 2018年及2019年不合理醫囑因素分析

3.1.2 給藥頻次不適宜。給藥頻次不適宜主要集中在抗生素的使用方面，包括以下情況：1○給藥頻次過低，大多數時間依賴性抗生素推薦1天多次給藥，其中頭孢曲松的半衰期為8小時，可1天1～2次給藥，我院其余β-內酰胺類抗生素應6～8小時給藥1次。例如，我院醫囑中亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療時給藥時間間隔過長1g ivgtt q12h，為提高藥物的療效，建議調整為0.5g ivgtt q6h。2○給藥頻次過高，濃度依賴性抗生素，推薦1天1次給藥。有報道指出［4］，左氧氟沙星注射液的不良反應與給藥頻次有關，表現為每日1次給藥不良反應發生率高于每日2次給藥。部分左氧氟沙星注射液說明書中指出可以1天給藥2次。因此，左氧氟沙星注射液可1天2次給藥。此外，氨基糖苷類具有較長的抗生素后效應，可一次給予全天藥量，以此來提高藥物的療效，同時減輕耳毒性、腎毒性等不良反應［5］。

3.1.3 給藥途徑不適宜。臨床上給藥途徑多樣，給藥途徑與臨床療效密切相關，同一藥物給藥途徑不同可能產生不同的療效［6］。醫囑中對說明書明確規定僅用于肌注的藥物，開具靜脈滴注途徑，很有可能導致不良事件的發生。常見的給藥途徑不適宜醫囑分析見表3。

表3 給藥途徑不適宜典型醫囑分析

3.1.4 溶媒量不適宜。溶媒的選擇主要是從藥物穩定性方面考慮，溶媒量的多少直接關系到藥物的療效。有些藥物對配置后終濃度有要求、有些藥物對輸注時間有特殊要求、有些藥物混合后對放置時間有要求。例如，依托泊苷注射液說明書中明確指出稀釋后終濃度不超過0.25mg/mL，靜脈滴注時間不少于30min，否則容易引起低血壓，喉痙攣等過敏反應，我院依托泊苷注射液醫囑中普遍存在氯化鈉注射液量選用不足的情況；注射用吉西他濱選用250mL0.9%氯化鈉為溶媒，說明書要求吉西他濱應輸注30min，溶媒量過大將導致輸注時間過長，從而影響治療效果，應將溶媒量控制在100～150mL為宜；環磷酰胺水溶液僅能穩定2小時，最好現配現用，以保證藥物安全有效；蔗糖鐵為復合物，1mL本品最多只能稀釋到20mL 0.9%氯化鈉中，濃度過低會導致復合物分解，繼而增加不良反應的發生。

3.1.5 溶媒選擇錯誤。臨床常用的藥物溶媒主要有生理鹽水、葡萄糖溶液，選擇溶媒應根據患者的具體情況和藥物穩定性方面考慮。臨床醫師在選擇溶媒時一般只根據患者的臨床情況，往往會忽視藥品說明書中的具體要求，有些藥物只能用葡萄糖做溶媒，有些藥物只能用生理鹽水做溶媒，溶媒選擇不當，會出現降解、渾濁、變色等，影響治療。常見溶媒選擇錯誤典型醫囑分析見表4。

3.1.6 錄入錯誤。醫囑錄入錯誤主要是醫師開具醫囑錯誤導致的。例如醫囑錄入不完整，無臨床診斷、無疼痛評分；只有藥物沒有溶劑；數量、用量錄入錯誤；醫囑執行時間錯誤等。此類錯誤經過審方藥師與醫師、護士溝通均能及時糾正?；诖?，我院加強了醫師使用HIS系統的培訓。

3.2 審核藥師專業水平差異我院采用人工審核模式對住院醫囑進行了全審核，有效減少了不合理用藥，但人工審核存在如下不足，單純人工審核的模式，其審核結果與藥師的主觀判斷有關。由于藥師專業能力、知識層次、判斷標準的不同，導致每個藥師的審方速度和審方質量有差異。為了減少審方主觀性差異，科室定期組織藥師參加中國醫藥教育協會審方藥師崗位技能培訓、在科內進行審方藥師規范化培訓，盡量做到藥師審方結果的同質化。

表4 溶媒選擇錯誤典型醫囑分析

3.3 高峰時段審核效率低住院醫囑在不同時間段，數量差異較大，高峰時醫囑數成倍增加，藥師不能及時將審核結果反饋給醫生，可能導致患者不合理用藥風險的增加?；诖?，預留合理的藥師審方時間、提高藥師人工審核效率，可以保障患者合理用藥。

為此，我院于2020年六月引進“逸曜合理用藥管理系統”，并將其嵌入醫院信息管理系統（HIS）中。人工審核加系統審核的處方前置審核模式可以快速有效地對住院醫囑進行全醫囑審核［10，11］。目前，我院合理用藥管理系統審核處于初級階段，藥師現對系統邏輯規則進行細化和完善，以期通過信息化干預能力，促進臨床合理用藥水平的持續改善和提高。

4 小結

處方前置審核以來我院住院部藥房采取了一系列措施促進臨床合理用藥。審方藥師將不合理醫囑通過聯系卡的書面形式反饋給臨床科室；每個臨床科室配有責任藥師，進行藥學服務；臨床藥師每天深入臨床，參與查房和用藥會診，提高醫師對藥師工作的認可度；根據醫護人員的需求定期召開合理用藥講座，宣傳合理用藥知識。此外，每月對不合理醫囑進行匯總，并在臨床用藥通報上發布。通過以上措施，提高了醫務人員合理用藥的綜合素質，但在超說明書用藥、配伍禁忌等方面仍然存在不合理醫囑，今后要求審方藥師更加充分了解藥物的特性，積累前沿豐富的藥學知識，借助合理用藥管理系統等信息化手段，進一步提高臨床合理用藥率，確保藥物使用的安全性、有效性、合理性。