陰股溝皮瓣在男性外生殖器惡性腫瘤根治術后創面修復中的應用*

李順堂，劉德云，石 源，李生華，農慶文，高興新，吳亞軍，鐘朝議，劉達恩△

（廣西醫科大學第一附屬醫院 1.燒傷整形外科；2.泌尿外科，南寧 530021）

陰莖、陰囊鱗狀細胞癌、Paget 病是男性外生殖器常見惡性腫瘤[1]，這些腫瘤在早期往往被忽視，確診時腫瘤局部組織的侵犯往往是廣而深部的，在進行外科手術時為達到腫瘤根治性切除的目的，常常會造成會陰部大范圍的皮膚缺損。由于男性外生殖器及其鄰近皮膚的位置、形態結構的特殊性，該部位缺損創面的修復重建一直是泌尿外科及整形外科醫生共同面對的難題之一。局部帶蒂皮瓣轉移及游離皮瓣修復是目前最為常用的修復手段[2]。游離皮瓣手術技術要求高，風險相對較高。另外，局部皮瓣組織修復方式選擇不恰當，可導致患者會陰部進一步損傷[3]。因此，選擇合適的皮瓣轉移是男性外生殖器惡性腫瘤根治術后缺損創面修復重建的關鍵。2015 年3 月至2020 年8 月，廣西醫科大學第一附屬醫院采用蒂在上的單側或雙側陰股溝皮瓣轉移聯合植皮的方法修復男性外生殖器惡性腫瘤根治術后缺損創面共18例，取得良好的臨床效果，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015 年3 月至2020 年8 月廣西醫科大學第一附屬醫院泌尿外科和燒傷整形外科共同診治的男性外生殖器惡性腫瘤患者18例，其中陰莖鱗狀細胞癌6例，陰囊鱗狀細胞癌4例，Paget病8例。年齡22～77歲，平均（52±17）歲,病程4個月至7年，大部分陰莖及陰囊鱗狀細胞癌患者伴有壞死、破潰及感染。本研究已取得本院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 腫瘤擴大切除根治術 術前結合CT、MRI及病理學檢查等輔助檢查綜合評判男性外生殖器惡性腫瘤根治術的適應證，18例患者均具有惡性腫瘤根治術的條件，泌尿外科醫生行惡性腫瘤根治性根治術，術前留置好尿管并標出病灶的范圍，距病灶邊緣約3 cm，在深筋膜層完整切除原發病灶，如腫瘤向內生長則切除至肉眼判斷為正常組織的層面。原發性陰莖、陰囊鱗狀細胞癌伴有潰爛、感染的患者術前均進行全身及局部抗感染處理，術中將切除腫瘤組織送冰凍切片，再次確診，術中及術后病理結果均提示邊緣及基底無殘癌組織存在。

1.2.2 以陰股溝皮瓣轉移聯合植皮修復術 皮瓣選擇：本組18 例患者中，8 例陰囊Paget 病及3 例陰囊鱗狀細胞癌患者僅累及陰囊，創面小于7 cm×10 cm，采用蒂在上的單側陰股溝皮瓣轉移修復重建陰囊，供瓣區采用中厚皮移植修復；7例廣泛浸潤陰莖、陰囊及周圍鄰近皮膚的患者，缺損創面較大，選擇蒂在上的雙側陰股溝皮瓣轉移聯合植皮的綜合性覆蓋的方法修復缺損創面，陰股溝皮瓣轉移重建陰囊，皮瓣未能覆蓋的創面或者供瓣區采用中厚皮移植修復。

皮瓣設計：術前應用彩色多普勒超聲技術[4]，在股動脈起始段距髂前上棘與恥骨結節腹股溝韌帶約4 cm 處探測陰部外動脈的位置及走向并在皮膚上標出。根據陰囊皮膚缺損的面積設計皮瓣的大小，選擇設計蒂在上的軸型皮瓣，皮瓣大于創面約10%。最大單側設計皮瓣大小約為12 cm×8 cm，若創面估計單側覆蓋不完全，可設計雙側皮瓣進行轉移。

皮瓣切取及轉移：按設計切開皮膚及皮下組織，在深筋膜下由下向上解剖掀起皮瓣，靠近蒂部時分離確定軸心血管進入皮瓣，注意保留血管周圍組織以防損傷血管，將皮瓣轉移覆蓋陰囊缺損為主，殘缺創面或供瓣區自體中厚皮移植修復。

1.3 術后觀察及隨訪

術后密切注意觀察皮瓣的顏色、皮溫及血運的情況，術后每隔3 個月進行隨訪了解腫瘤的復發情況，了解患者陰囊外觀恢復情況。

2 結果

本組病例惡性腫瘤根治術后皮膚軟組織缺損面積為6 cm×8 cm～19 cm×12 cm，單側陰股溝皮瓣轉移共11 例，雙側應股溝皮瓣轉移修復創面共7例，單側陰股溝切取的大小為7 cm×10 cm～8 cm×12 cm，皮瓣厚度為0.8～1.5 cm。術后18 例患者的陰股溝皮瓣轉移完全成活，供受區均為一期愈合。本組病例術后隨訪6～18個月，皮瓣覆蓋區域質地良好，陰囊外觀較佳，皮瓣未覆蓋的區域及供瓣區的植皮皮片有不同程度的攣縮。3例典型病例手術前后的處理情況，見圖1～3。陰莖鱗狀細胞癌患者中有2 例腫瘤復發，3 例陰囊鱗狀細胞癌及8 例陰囊Paget病的患者術后未見復發。

圖1 雙側蒂在上的陰股溝皮瓣轉移聯合植皮修復陰莖癌根治術后缺損創面（病例1）

圖2 右側蒂在上的陰股溝皮瓣轉移聯合植皮修復陰囊鱗狀細胞癌根治術后的缺損創面（病例2）

圖3 右側蒂在上的陰股溝皮瓣轉移聯合植皮修復陰囊Paget病根治術后皮膚缺損創面（病例3）

3 討論

3.1 男性外生殖器惡性腫瘤根治性切除術

男性外生殖器惡性腫瘤不同的病理類型具有不同浸潤特性，陰莖、陰囊鱗狀細胞癌是來自于表皮或附屬器角質形成細胞的一種惡性腫瘤，具有較高的復發率[5]，在手術切除腫瘤時，多數學者建議應超出腫瘤邊緣3～5 cm[6]，但由于會陰部的局部組織有限，根據經驗3 cm 較為合適。Paget 病是一種表皮內的原發性低度惡性腫瘤，具有發病相對隱蔽、容易誤診、病程相對較長及對放化療不敏感的特點[7]，手術治療是其最佳的選擇。對于男性外生殖器惡性腫瘤的治療，如何做到既根治性切除腫瘤預防復發，又通過皮瓣或者植皮的方式修復重建局部外觀及功能，是術前及術中著重考慮的兩個關鍵問題，也是衡量其治療效果的標準[8]。男性外生殖器解剖結構極為精致及復雜，鄰近皮膚皺璧凹陷較多，血管神經豐富，對泌尿、生殖及消化多個系統具有重要的支撐作用[9]。男性外生殖器惡性腫瘤確診時往往侵犯深部組織，腫瘤壞死、感染及破潰較為常見[10]，如何徹底行根治性切除術預防術后腫瘤復發是泌尿外科醫生面對的一個重要問題，但根治性切除腫瘤后的創面修復及功能重建的問題又讓他們十分矛盾。因此，常常會因為未能徹底將腫瘤完整切除，導致腫瘤復發而影響病人的預后[11]。因此，進行男外生殖器腫瘤的根治性手術時，整形外科醫生及泌尿外科醫生多學科聯合協作可獲得更好的效果。

3.2 男性會陰部缺損創面皮瓣修復的選擇

腫瘤或者感染清創術所導致的男性會陰部缺損修復的方法眾多，根據缺損的深度、廣度及分區進行個性化設計局部皮瓣或者游離皮瓣轉移修復是目前大家認為較好的修復策略，可兼顧局部功能和局部外觀[12]。游離皮瓣如背闊肌肌皮瓣、股前外側皮瓣是修復會陰部缺損的良好選擇，然而游離皮瓣存在手術風險較大并且與會陰周圍皮膚質地差別較大的缺點[9]。任意皮瓣可用于會陰部較小的缺損，而對于較大及深部的缺損傳統常采用肌皮瓣進行轉移修復，常用的有腹直肌肌皮瓣或股薄肌肌皮瓣等，腹直肌肌皮瓣轉移修復具有腹壁疝等并發癥和損傷穿支血管的缺點[13]。陰莖的皮膚缺損的創面修復首選的是游離皮片移植，可以很好的保證陰莖的外觀，股前外側島狀皮瓣可選擇用于陰囊的重建，但是其存在皮瓣血管變異較多，容易損傷股前外側皮神經的缺點[7]。

1989 年Wee 等[14]首先應用蒂在下部的陰股溝皮瓣進行女性外生殖器官再造，其皮瓣在女性外生殖器再造中得到不斷的改進及廣泛應用[15]。根據解剖學研究，陰股溝皮瓣的血供來源分別有陰部外淺動脈、閉孔動脈前皮支、陰囊后動脈的主干和外側支，可根據不同的軸心血管設計蒂在上、中下不同位置的陰股溝皮瓣[16]。其中陰囊后動脈為血管蒂的陰股溝皮瓣由于其蒂在下方，轉移時由于旋轉困難可影響陰囊血供及外觀[17]，因此其并不是最理想的選擇，閉孔動脈為血管蒂的陰股溝皮瓣由于其蒂位于中間旋轉難度大臨床應用較少[18]。盡管以往的研究也有應用陰股溝皮瓣重建陰囊的個案報道，但是在男性外生殖器惡性腫瘤根治術后缺損創面修復時，選擇陰部外動脈為軸心血管的陰股溝皮瓣進行陰囊再造的相關報道及數據仍然較少，本組病例針對男性外生殖器惡性腫瘤根治術后的創面，選擇陰部外動脈為軸心血管的蒂在上部的陰股溝皮瓣，采用單側或雙側皮瓣覆蓋或重建陰囊，觀察效果是良好的。

3.3 陰股溝皮瓣聯合植皮綜合修復男性外生殖器惡性腫瘤根治術后缺損創面的優、缺點

優點：（1）陰股溝皮瓣動脈血供充足、靜脈回流豐富，具有豐富的感覺神經支配及淋巴回流系統。（2）操作較為淺表，切取方便、創傷較小、并發癥少。（3）蒂在上的陰股溝皮瓣便于轉移重建陰囊，蒂部沒有過多牽拉，易于成活并具有良好的感覺。（4）根據創面缺損的分區靈活選擇單側或雙側陰股溝皮瓣轉移進行陰囊再造，聯合植皮修復缺損創面，在外觀及功能上可取得較好的效果。缺點：（1）陰部外動脈血管存在走行變異，有一定的缺如率。（2）軸心血管位在筋膜淺層，分離血管蒂時容易被誤切斷。（3）陰股溝皮瓣適用于相對較淺的缺損的修復，對于局部炎癥較重及深部組織缺損時，帶蒂肌皮瓣是較為理想的選擇。

3.4 手術技巧

（1）由于陰部外動脈的解剖特點，根據我們以往的經驗采用彩色多普勒超聲測定皮瓣軸心血管的位置的方法[4]，術前進行探測軸心血管的位置并予與標記，可增加皮瓣轉移手術的成功率。（2）切取皮瓣時應在深筋膜下進行，并適當保留血管蒂周圍組織，形成的皮瓣應盡可能將會陰血管及細小神經分支包含在內，避免破壞皮瓣血運，損傷血管。（3）為防止睪丸扭轉，皮瓣轉移時可將兩側的睪丸與皮瓣合理固定。

總之，根據缺損創面累及程度及范圍，靈活設計單側或者雙側蒂在上的陰股溝皮瓣覆蓋或者重建陰囊區，殘缺創面應用中厚皮移植覆蓋，是修復男性外生殖器腫瘤根治術后創面的理想方法。